职业健康检查

原发布者:红中发财

姓名：性别：年龄：单位名称：联系电话：工号：编号：填表日期：类别：职业健康检查表
莱西市夏格庄中心卫生院印制
个人基本资料：

姓名：性别：身份证号：出生年月：婚姻状况：总工龄：损害工龄：毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]：
*油墨*
必检项目提示表：√血常规√ALT胸透√肺功能心电图电测听√尿常规√B超
高纤伏X线片
其它：受检人签名：用人单位签章：
年月日年月日
姓名：2/8
一、职业史（有受检者本人填写）
起止日期｜工作单位｜车间｜工种｜有害因素｜防护措施｜
青岛凯铭服饰有限公司｜印刷车间｜油墨挥发物｜口罩/手套｜

二、既往病史：无三、家族病史：无
四、急慢性职业病史：
病名：无诊断日期：诊断单位：是否痊愈：五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁
六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次
异常胎次
七、烟酒史：不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/天共年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒ml/天共年姓名：3/8
症状
项目名称 检查结果 项目名称 检查结果｜
头痛 - 头（晕）昏 -｜
眩晕 - 失眠 -｜
嗜睡 - 纯音听阈测定红细胞分布宽度比重（