心肺复苏的详细步骤与要点

心肺复苏术　　内容简介　　心肺复苏术（CPR）
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　　CPR是身为现代人必备的基本技能;熟悉它!您就是周遭亲友的护身天使。
　　心肺复苏术顾名思义,即在呼吸或心跳停止情况下所作之急救术。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死(四分钟以上开始造成脑损伤,十分钟以上即造成脑部不可逆之伤害),因此施救时机越快越好。心肺复苏术适用于心脏病突发,溺水,窒息或其他意外事件造成之意识昏迷并有呼吸及心跳停止之状态。操作方法及注意事项　　1．轻拍患者肩膀或按压人中,检查伤患有无意识, 须注意病患有无颈椎受伤,不可剧烈摇晃病患。
　　2．大声呼救 如确定患者意识不清,应立即求救;求救时指示必需明确, 例如:请帮我叫120(院外)、大声叫喊值班医师(院内)。
　　3．施救位置 跪于患者肩部，施救者与患者肩部垂直。
　　4．打开病患口腔,检查呼吸道中有无异物。
　　5．将患者头部偏向一侧,清除其口腔及呼吸道中的异物 如口香糖、假牙等
　　6．压额抬颚法,保持呼吸道畅通,防止舌头因重力下垂阻塞气道。
　　7．脸颊靠近病人口鼻,眼睛注视病人胸部,观察3-5秒。
　　8．如无呼吸,打开患者口腔,并将患者鼻子捏着, 以免从口部吹气时,由鼻腔漏气。
　　9．密罩患者口部, 深吹两口气,每次吹气约1.5-2秒,须注意患者胸部有无起伏,并等病人第一口气完全排出後再吹第二口。
　　10．食指及中指先摸到喉结处,再向外滑至同侧气管与颈部肌肉 所形成的沟中,按压观察颈动脉5-10秒
　　11．食指及中指先摸到喉结处,再向外滑至同侧气管与颈部肌肉 所形成的沟中,按压观察颈动脉5-10秒。如有脉搏,继续反复施行人工呼吸, 直到患者恢复自然呼吸为止,成人每分钟约12-16次,小孩约15-20次。
　　12．如无脉搏,准备实施胸外心脏按摩术。
　　13．沿肋骨下缘向上滑找到剑突头端起向上两指幅处, 以另一手之掌根放至按摩位置,注意不可按压剑突。
　　14．两手交插互扣,指尖翘起,避免接触肋骨。
　　15．施救者两臂伸直,与患者身体呈垂直, 肩膀在胸骨正上方,迅速下压4-5公分(1.5-2寸)。
　　16．心脏按摩施行速率,成人每分钟约80-100次,年幼患者速率应加快, 婴幼儿患者每分钟约100-120次,口诀:"一下、二下、......十一、十二、十叁、十四、十五"。
　　17．心脏按摩施行速率,成人每分钟约80-对於幼童应酌情施压,1-8岁左右患者, 可改用单掌施压,人工呼吸改用口对口鼻;人工呼吸:心脏按摩=1:5。
　　18．对于婴幼儿应酌情施压,一岁以下患者, 可改用两指施压,使用中指及无名指,按摩位置为乳头连线中点下一指幅,人工呼吸改用口对口鼻; 人工呼吸:心脏按摩=1:5。
　　19．单人施救人工呼吸:心脏按摩=2:30, 双人施救人工呼吸:心脏按摩=1:5。
　　20．在做完四个循环後吹完两口气,需检查脉搏3-5秒;若无脉搏则继续心脏按摩, 以後每四次循环或3-5分钟检查一次。
　　21．若有脉搏则检查呼吸3-5秒,若有呼吸及将病人置于复苏姿势,以避免呕吐物造成吸入性肺炎,若无呼吸则继续实施人工呼吸。
　　22．辛苦了!恭喜您完成急救。
[编辑本段]有关介绍 　　心脏由于某些临时发生的原因，突然停止搏动或发生心室纤维性颤动，以致不能维持血液循环，尤其是中枢神经的血液供应，应该立即进行正确、积极的复苏抢救，不然病人将在短期内因全身缺氧而死亡。
　　心肺复苏方法心跳、呼吸停止后，必须立即开始人工呼吸和心脏按压。最简单的人工呼吸是口对口有节律的吹气。吹气时，可用手捏鼻孔，如有条件，在维持口对口吹气的同时，赶紧准备气管内插管，接上麻醉机或呼吸机，使能吸入氧气，排出二氧化碳。
　　心脏按压分胸外按压和开胸按压两种。过去多作开胸心脏按压，近年来则大多首先采用胸外心脏按压。只有在胸外按压不见好转时才改用开胸心脏按压。在胸部严重外伤，发生心脏停搏时，宜作胸内心脏按压，以便同时解除可能存在的胸内损伤。在开胸手术过程中发生心脏停搏时，可立即进行胸内按压。在开腹手术过程中发生停搏时，则立即切开横膈作胸内心脏按压。
　　一、胸外心脏按压术
　　将病人仰卧于硬板床上或地上，头部不要高于心脏水平面，以利按压时增加脑部血流，双下肢抬高15°，利于下肢静脉回流，以增加心脏排血量。急救者站在病人左侧，右手示、中指并拢沿右侧肋缘触及与胸骨交界处，左手掌纵轴与胸骨体方向平行压在胸骨体下半部，右手压在左手上。急救者伸直手臂，借上半身力量，将胸骨下半部向脊柱方向有节奏地冲击性按压。这种动作可使胸骨向下塌陷3.8～5.0ｃｍ，使心脏间接受压，排空心内血液。在放松压迫时，胸骨又借两侧肋骨和肋软骨的弹性而恢复原位，心脏同时被解除压迫，加之胸内负压增加，静脉血即可回流至心房，以充盈心室。挤压次数应维持每分钟80～100次，与人工呼吸的比例为5∶1。挤压太快时，静脉血来不及充盈心脏又被挤了出来，反而达不到维持循环的效果[图1]。小儿胸壁软，活动度更大，应适当减轻挤压力量，仅用一只手掌，甚至几个手指即可，但每分钟挤压次数可增至100次。按压有效时，颈动脉或股动脉应能触及挤压时的搏动，病人面色好转，瞳孔缩小，血压重新听到，甚至恢复自主呼吸。只要按压有效，即应继续胸外按压，同时进行心内药物注射（见开胸按压术）。
　　如有心室纤维性颤动，可用胸外去颤器去除（简称去颤）。即将两个电极板涂上导电膏（或盐水纱布包裹）后，分别紧压在心前区和后胸左肩胛下区，以100～360瓦秒（焦耳）直流电电击去颤。后胸电极板有时也可放在胸骨上部[图2]。
　　（2）电极置于心尖部及胸骨上部
　　如能摸到心脏跳动，说明心脏已经复跳，即可停止按压；如果不见效果，应及时改用开胸心脏按压术。
　　二、开胸心脏按压术
　　病人仰卧。为了争取时间，皮肤可只作简单消毒或先不消毒，待心脏复跳后再补作消毒和铺单。自胸骨左缘至腋前线沿第5肋间切开胸壁进胸（因心脏已经停跳，切断血管并不出血，也不需止血），立即将手伸入切口，进行心脏按压；同时安置胸腔自动拉钩，扩开切口。如显露不佳，可将第5肋软骨切断，扩大切口。
　　31将手伸入左胸进行心脏按压
　　32单手按压法
　　33推压法
　　34双手按压法
　　图3开胸心脏按压术
　　图4心室纤维性颤动胸内电击去颤术
　　按压的操作方法有3种[图3]：
　　1.单手按压法术者站在病人左侧，右手握住心脏，拇指和大鱼际放在右室前侧，另4指平放在左室后侧。注意应使手指与心脏的接触面尽可能大，避免用指尖抓挤，以减少对心肌的损伤，甚至穿孔。挤压时应避免心脏扭曲，用力要均匀、有节奏，频率是每分钟60～80次。挤压动作宜稍慢，放松时应快，以利血液充盈。右手疲劳时可改用左手。
　　2.单手压向胸骨法术者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4指放在左心室后方，将心脏压向胸骨纵隔面，有节奏地推挤。按压时，力的传导为右手掌指→左心室壁→室间隔→右心室壁→胸骨。相当于两个面的力量均匀压在室间隔。按压频率，成人每分钟60～80次。注意在按压时不要压心房，不要使心脏扭转移位，手指力量不要作用在心脏的一点上。每次按压完，要迅速放松，使腔静脉血充分回流入心房、心室。
　　3.双手按压法右手放在心脏后面，左手放在心脏前面，两手有节奏地按压和放松。这种方法适宜于按压较大的心脏。
　　心脏按压时不要切开心包，既有利于争取时间，又可减少心肌的损伤；但可在心脏前侧分开纵隔胸膜，使按压更为有效。如果心包外按压不能使心脏复跳，或如有心室纤维性颤动，作心包外去颤失败时，应在膈神经前方切开心包，直接按压心脏。
　　如果按压有效，可见心肌张力逐渐增强，柔软、扩大的心脏变硬、变小、心肌颜色由暗红转为鲜红。如有心室纤维性颤动时，肌纤维细小的颤动可渐变粗，最后甚至自动恢复心跳。此外，和胸外按压一样，可见面色好转，瞳孔缩小，呼吸恢复，并触及大动脉搏动，听到血压。
　　如果心室纤维性颤动不能自行复跳，则应作电击去颤。去颤前应先作按压，改善心肌缺氧，加强心肌张力，使颤动波由细颤变成粗颤。必要时，应用药物去颤。首先选用肾上腺素1ｍg静脉推注法，使颤动波由细变粗，再用2%利多卡因1～2ｍg/kg静脉推注去颤。如利多卡因药效不佳，可用溴苄胺和适量5%碳酸氢钠。目前认为主要给药途径以静脉最安全、可靠，为首选药，且以膈肌以上的静脉为好，气管内给药为次选。气管内给药后要立即正压通气，使药物弥散到两侧支气管，经支气管粘膜的毛细血管吸收入左心。心内注射途径易造成心肌、心内膜损伤。近年来实验研究认为心脏复苏中肾上腺素最佳剂量为2.1～14.0ｍg，可明显增加冠状动脉的灌注血流量。但应注意如此大剂量也是肾上腺素毒性反应的剂量，可能引起心肌细胞收缩带坏死，损害心肌和血管，复苏后产生胸腹痛、一过性高血压和肺水肿。还可注射10%葡萄糖酸钙或3～5%氯化钙10ｍl，使心肌张力增强。然后将两片用盐水蘸湿的（或用盐水纱布包裹的）电极板分别紧贴在左右心室壁，用5～90瓦秒（焦耳）直流电电击去颤[图4]。一次电击无效时，可继续按压，并重复注射拟肾上腺素类药物，再次电击去颤。必要时可提高电压。去颤成功后常自动恢复心跳，或经过心脏按压后复跳。反复电击无效时，应加用5%碳酸氢钠200～300ｍl，或11.2%乳酸钠100～200ｍl，以纠正缺氧后的酸中毒，必要时可反复注射。同时，可在心室内注射1%普鲁卡因5ｍl，或利多卡因100ｍg，或普鲁卡因酰胺100～200ｍg，以减低心肌的应激性。此外，应注意循环量是否充足，考虑加快输血，甚至动脉输血，并可直接经主动脉加压注射血液，以灌注冠状动脉。只要心肌对各种治疗有所反应，即应坚持抢救，不可轻易放弃。
　　在心跳恢复，血压逐渐稳定后，胸壁和心包切口即开始出血，应予仔细结扎止血，并冲洗心包腔和胸腔。在膈神经后侧作心包引流切口，缝合心包。在第8肋间腋后线作胸腔插管引流后，分层缝合胸壁。
　　[术中注意事项]
　　1.在发现病人神志昏迷，呼吸停止，脉搏和心音消失，以及听不到血压等症状后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸，切不可因为反复测听血压，更换血压计，另请别人检查，等候其他医师确诊，或等候心电图检查等而错过最宝贵的抢救时机。
　　2.进行抢救要沉着、冷静，随时观察病人变化，及时采取相应的措施（如决定输液、输血的量和速度，心内注射药物的时机、种类和剂量，判断是否应改作开胸按压，选择合适的时机电击去颤等等）。每一项措施及病人情况的变化，必须由专人及时按顺序详细记录，以便随时设计，修改抢救计划，并供事后总结经验。
　　3.进行胸外按压时应细致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。在作心内注射时，针尖应刺在第4肋间胸骨左缘以外1.5ｃｍ处，以免损伤胸廓内动、静脉或刺破肺组织而造成胸腔内出血、气胸，或张力性气胸。
　　4.如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。
　　5.心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。在心脏输出量减少之前就应加作心脏按压，维持血液循环，以免再次停搏。
　　[术后处理]
　　1.注意纠正低血压心脏复跳后，常因中枢神经系统功能不全、心肌收缩无力、血容量不足、呼吸功能不全、电解质紊乱、酸中毒或微循环衰竭等原因，出现低血压。应及时查明原因，针对各种情况进行治疗，以便维持有效的血液循环。升压药可以提高血压，但长期应用后会因增加脑、心、肾血管的阻力而加重安们的缺氧，应在血压回升稳定后及时逐渐减量直至停用。如脉压小、心音低、心率快而弱、末梢循环逐渐恶化和升压药的浓度要加大才能维持血压平稳时，可加用冬眠药物、硝普钠或苄胺唑啉（rｅgitinｅ）等血管舒张药，以改善微循环，增加内脏灌注，减轻心脏负担。有心力衰竭时，可用毛花强心丙（西地兰）等强心药物。
　　2.作好人工呼吸心跳恢复后，应作好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。如呼吸迟迟不恢复，即应考虑有脑水肿影响呼吸中枢。
　　3.预防和治疗脑水肿关系到心脏复跳后能否恢复神志，抢救最后能否成功的问题，须加重视。
　　⑴降温：在开始抢救时，应及早用冰块降温，最好用冰袋或冰帽作头部选择性降温，使体温降至30℃～33℃，头部温度降至28℃。降温后脑组织代谢降低，耗氧减少，对缺氧状态较能耐受，脑水肿的发生也可减慢。心跳恢复后，脑组织缺氧还不能立即纠正，应继续降温，直至中枢神经功能恢复、听觉恢复并稳定后为止。
　　⑵人工冬眠：冬眠药物亦可降温，并使小动脉括约肌松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。常用的冬眠药有：冬眠灵50ｍg、非乃根50ｍg、杜冷丁100ｍg合为一剂；或海特琴0.6ｍg、非乃根50ｍg、杜冷丁100ｍg合为一剂。一次可用一剂、半剂或更小量。小儿按体重计算，冬眠灵、非乃根、杜冷丁（1岁以内不用）各1ｍg/kg，海特琴0.01ｍg/kg。
　　⑶脱水疗法：20%甘露醇（或25%山梨醇）250ｍl，或50%葡萄糖100ｍl快速静脉点滴，或肌肉或静脉注射速尿等脱水剂，以消除脑水肿。即使正常复苏后，输液量也应限制在1，500～2，000ｍl/d，以保持脱水状态，但应保持尿量在30ｍl/h以上。
　　⑷控制抽搐：脑缺氧将引起功能障碍，出现昏迷、抽搐；而抽搐可增加身体耗氧，增加缺氧，加重心、脑的功能障碍，应积极控制。静脉或肌肉注射安定5～10ｍg或苯巴比妥钠0.1～0.2g可控制抽搐，但须注意避免呼吸抑制。
　　⑸高压氧治疗：3个大气压环境下吸氧，可增加血氧张力15～20倍，减轻脑缺氧。但应避免氧中毒，增加周围血管阻力，反而减少脑血流量。
　　⑹钙通道阻滞剂的应用：利多氟嗪（lidoflａzinｅ）较硝苯吡啶、尼莫地平更少引起低血压和产生心脏阻滞，临床用于脑保护，剂量为1ｍg/kg。
　　⑺游离基清除剂：维生素ｃ、维生素ｅ、硒酸盐、l蛋氨酸、氯丙嗪、异丙嗪等。
　　⑻大剂量皮质激素：抑制血管内凝血、减低毛细血管通透性、维持血脑屏障完整、减轻脑水肿、稳定溶酶体膜。常用地塞米松，首次剂量1ｍg/kg，维持量0.2ｍg/kg·h。
　　4.纠正电解质紊乱缺氧将造成酸中毒、细胞外液低钠、低钙和高钾，必须纠正。常用的碱性缓冲药为5%碳酸氢钠，亦可用11.2%乳酸钠。
　　所需5%碳酸氢钠量（ｍl）＝[正常ｃo2结合力（60容积%）－测得ｃo2结合力／2.24］×0.5×体重(kg)
　　先补充半量，然后按情况增减。
　　所需11.2%乳酸钠量（ｍl）＝[正常ｃo2结合力－测得ｃo2结合力/2.24]×0.3×体重(kg)
　　用法同碳酸氢钠。
　　5.肾功能不全的治疗
　　⑴少尿期：限制进液量为500ｍl/d，热量2，000ｃａl，限制蛋白，只给碳水化合物和脂肪。如有高钾，可用碳酸氢钠或乳酸钠和葡萄糖及胰岛素促使钾离子进入细胞内，并用氯化钙对抗钾离子对心脏的抑制作用。严重少尿或无尿时，应作腹膜或血液透析。
　　⑵多尿期：及时按尿量补充丢失的大量水和电解质。
　　心肺复苏法：
　　应急要点
　　●任何急救开始的同时，均应及时拨打急救电话。
　　●抢救前，施救者首先要确保现场安全，确定病人呼吸、脉搏确实停止，然后再施行救助。
　　●施救者先使病人仰面平卧于坚实的平面上，然后自己的两腿自然分开，与肩同宽，跪于病人肩与腰之间的一侧。
　　●人工呼吸法主要包括：口对口人工呼吸、口对鼻人工呼吸、口对口鼻人工呼吸等方法。采取口对口施救时，如病人口中有异物，要先清除，开放气道，再以一只手按住病人前额，另一只手的食指、中指将其下颏托起，使其头部后仰；压额手的拇指、食指捏紧病人鼻孔，吸足一口气后，用口唇严密地包住病人的口唇，以中等力量将气吹入病人口内，不要漏气；当看到病人的胸廓扩张时停止吹气，离开病人的口唇，松开捏紧病人鼻翼的拇指和食指，同时侧转头吸入新鲜空气，再施二次吹气。每次吹气时间：成人为2秒钟，儿童为1至1.5秒钟。
　　●胸外心脏按压法：施救者以靠近病人的下肢手 （定位手）的中指沿病人的肋缘自下而上移动至肋缘交会处 （剑突），伸出食指与中指并排，另一手掌根置于此两指旁，再以定位手叠放于这只手的手背上，手指相扣，贴腕跷指，手指跷起勿压胸肋，以髋关节为轴用力，肘关节伸直向下压 （垂直用力），手掌下压深度为3.5至4.5厘米，每分钟约做100次。
　　●胸外心脏按压法与人工呼吸法应交替进行，比例为：单人操作，心脏按压15次，吹气2次（15：2）。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压。
　　专家提示
　　●心跳骤停时间不长时 （3至4分钟内）可进行心肺复苏法。
　　●实施心肺复苏法时，应将病人仰卧在平地或硬板上。
　　●进行胸外心脏按压时，只用掌根部，手指不要压病人胸肋，以免造成肋骨骨折。
　　●有条件时，最好请专业人员操作。
　　●施救者在体力允许条件下，应连续对病人实施心肺复苏法，尽量不要停止，直到病人恢复呼吸、脉搏，或有专业急救人员到达现场。
　　心肺复苏术2005版国际指南
　　2005 年国际复苏联盟(ILCOR)重新修订了心肺复苏术(CPR)的推荐方案，2005 版“CPR”国际指南与我国以前临床实施的“CPR”步骤的有一定差异。
　　一、复苏指南2005 中的主要变化
　　1 有效的心脏按压 进行CPR 时，要有效的胸外按压才可能产生适当的血流。要求急救人员应“用力和快速地按压”，按压频率100 次／分钟。
　　2 CPR 按压／通气比 建议对成人患者实施CPR 时，按压/通气率均应为30：2。而婴儿和儿童CPR 时，建议按压／通气比率为15：2。
　　3 人工呼吸 每次人工呼吸应在1 秒钟以上，急救员应见到胸部起伏，应该避免过度吹气(超过建议的时间)或吹气过用力。
　　4 现场电除颤 需电除颤时，应给予1 次电击，而后立即进行CPR，应该在给了5 组30：2的CPR(约2 分钟)后再检查患者的心律。如无效可重复，每次除颤电击能量建议成人室颤(VF)、无脉搏室性早搏(VT)使用单相波首次和系列电击的能量为360 焦尔(J)。
　　二、基础生命支持(BLS)最为重要的内容
　　1 单人急救应采用的院前程序确定成人患者无反应，应该首先打电话，目的是急救人员带来自动除颤仪(AED)。对无反应婴儿或儿童，应该“首先行CPR”，约5 个循环CPR 后再求救。
　　2 如果患者没有呼吸，急救人员应给2 次人工呼吸，并应立即开始30 次胸外接压与2 次人工呼吸周而复始的CPR。在启动急救系统(EMS)专业人员携AED 抵达前，急救人员应不间断地CPR。
　　3 每2 分钟急救人员应相互轮换按压。
　　4 高级气道支持的CPR 一旦放置了高级气道，急救人员不用再中断按压进行人工通气。
　　取而代之，以连续100 次／分钟频率进行按压，不再需暂停按压行人工通气。
　　5 室颤致心脏骤停时按压或电击当急救人员目击成人心脏骤停，且现场有立即行AED 条件，应尽快使用AED。此建议适用于在医院工作或现场有AED 机构中的急救人员和医护人员。现场有1 位急救人员以上者，在用AED 前，1 位应行CPR。另1 位打开AED 开关和贴附AED 电极，并在仪器分析患者心律前，另一位急救人员应继续行CPR。