我给您一份我过去用过的调查问卷参考下，注意，是用来参考的，需要您的修改，因为每个研究的期待和变量设置有所不同，所以除了作为研究者的你自己，没人能替你决定最终的问卷，有任何问题可以与我私信联系。
“普通高中学生急救知识普及程度与需求现状调查”调查表
注意事项：
1、本卷为匿名调查卷，因此不用担心这会影响到个人的隐私或别人的看法。
2、请您如实填写您的学校、年级、班别（文理班）和性别等特定个人信息（我们无意采集您的个人信息，这样做的唯一目的是为了能更好地分析数据）。
3、请您按照您的实际能力和想法回答这份调查表，因为这将关系到此次调查的准确性。
4、请不要在调查时向周围询问或交流有关调查的内容。
5、请在现场完成，如有问题，可向调查者提出。
您的信息：
学校：___________________
年级：□高一 □高二
班别：□文科班 □理科班
性别：□男 □女
请将符合您真实情况的选项填在括号里
1.（ ）您是否对急救知识感兴趣？
A 、很感兴趣 B、有一点兴趣 C、没兴趣 D、讨厌这一类的东西
2.（ ）你认为在学生中普及急救自救基本知识是否有必要？
A、有 B、没有
3.（ ）您的双亲当中是否有医务工作者？
A、有 B、没有
4.（ ）您是否曾接受过相关的培训（比如军训中的急救训练）？
A、是 B、没有
5.（ ）如果有一天您在上学路上目击车祸，而且可以肯定有人受伤，您会伸出援手吗？
A、会 B、不会 C、不肯定，也许会 D、当作没看见
以下说法对吗？请将您认为正确的项填在括号里
1.（ ）本地急救电话是120。
A、对 B、不对 C、我不清楚
2.（ ）因为无聊而拨打急救电话是一种违法行为。
A、对 B、不对 C、我不清楚
3.（ ）心肺复苏术是一种能够挽救心跳呼吸停止病人生命的急救技术。
A、对 B、不对 C、我不清楚
4.（ ）进行人工呼吸前必须先使病人头部后仰，抬起下颌，以保持呼吸道通畅。
A、对 B、不对 C、我不清楚
5.（ ）进行口对口人工呼吸时，必须捏住病人的鼻子。
A、对 B、不对 C、我不清楚
6.（ ）胸外心脏按压的位置在胸部正中偏左，心脏上方。
A、对 B、不对 C、我不清楚
7.（ ）进行胸外心脏按压时必须保证双臂伸直。
A、对 B、不对 C、我不清楚
8.（ ）如果病人有严重的胸部外伤（如肋骨骨折）则不适合进行胸外按压。
A、对 B、不对 C、我不清楚
9.（ ）单人心肺复苏时，应先行人工呼吸两次，再胸外按压三十次。
A、对 B、不对 C、我不清楚
10.（ ）双人心肺复苏时，应先行人工呼吸两次，再胸外按压十五次。
A、对 B、不对 C、我不清楚
11.（ ）如果伤口大量出血，用力压迫伤口处有助于止血。
A、对 B、不对 C、我不清楚
12.（ ）固定四肢的骨折时，固定的范围应为骨折段及离骨折处较近的一个关节。
A、对 B、不对 C、我不清楚
13.（ ）车祸中的伤员，如怀疑有颈部外伤，应限制其头部运动。
A、对 B、不对 C、我不清楚
14.（ ）对于车祸中背部受伤（可能有脊柱损伤）的伤者，应使用多人平托法搬运。
A、对 B、不对 C、我不清楚
15.（ ）被动物（比如狗）咬伤的伤口，在清洗后应该进行包扎。
A、对 B、不对 C、我不清楚
以下为多选项选择
16.（ ）拨打急救电话时，我们必须告诉调度员的信息有(可多选)：
A、病人或伤员所在的详细地址
B、病人或伤员的目前情况（意识状态、生命体征、受伤部位等）
C、病人或伤员的数量
D、病人或伤员的个人信息
E、呼救者（我）的姓名和联系电话
F、已实施的急救措施
17. （ ）您从何种渠道获知急救知识？(可多选)
A、书本 B、课堂 C、社区活动 D、军训
E、电视节目 F、网络 G、其他媒体 H、亲人、朋友与同学
18.（ ）您认为在什么时段或什么课程安排急救知识培训比较合适？(可多选)
A、体育课 B、生物课 C、军训中的课程 D、班会课
E、综合课（人.自然.社会）
在此感谢您的合作与支持，祝身体健康、万事如意！
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