头颈部麻木

您描述的情况与颈源性头痛很相似.

头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛、与颈神经受刺激有关的头痛，发生率很高，临床表现较复杂，头痛持续时间长，治疗较困难，日益引起重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素的作用下产生头痛，因而治疗方法主要是口服非甾体抗炎药物，头部针灸、理疗、按摩，头部痛点注射，头部神经干阻滞，包括枕大神经或耳大神经阻滞。但有相当数量的患者的病情并不好转或疗效不持久。

治疗：

一、注射疗法

在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有明显的诊断作用，同时又可起到止痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用(见图)。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。这既是有效的诊断手段，也有明显的治疗作用。同时更是一种疗效颇佳的治疗方法，该法对神经阻滞试验阳性者均适用。

由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治医生在进行注射治疗前，要仔细分析该患者的病情，即可能地确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗方案，并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果医生将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。所以，在注射治疗时，坚持个体化原则是非常重要的。

1. 颈椎旁病灶注射

在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。由于第2颈横突的体表标志在较肥胖者不易触及，也可在X光引导下进行穿刺注射治疗。

操作方法：患者可取坐位或仰卧位，第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1～2 cm，坐位时相当于下颌角水平。先确认穿刺点作好标记，皮肤常规消毒，在穿刺点垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.5～1 cm 注射2 ml 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。

药物：笔者使用的药物为，2%利多卡因2.5ml＋强地松龙15～25mg(或康宁克痛10mg或得宝松1ml)＋来比林450mg＋生理盐水至15－20 ml。对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 mg。每6～7天治疗一次。有效者应3～6 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其他治疗。

注意事项：第2颈椎横突的定位有较大的个体差异，且邻近有许多重要神经、血管，应由有经验的医生进行治疗。椎动脉在第2颈椎向外侧转折后上行，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入。在进针时要分段多次回吸，严防药物误入椎动脉，注药时应先注入少量试验量，观察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner’s综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。

2.颈椎关节突关节注射

病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择相当于在X线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺点。取患侧朝上的侧卧位，使后方正中线与X线透视台平行。由于颈2～3关节稍呈叠瓦状，将X线的管球透视装置稍倾向尾侧。颈3～4关节以下两侧关节面在透视下成为一线。经穿刺点行皮肤、皮下局麻后，用25G 5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺入，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5 ml确认无误后，注人0.25%～0.5％利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。

为防止穿刺部位感染，可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞，必须避免局麻药过量而致中毒。误将针尖向关节前方刺入可引起神经根损伤，应当注意。防止穿刺针刺入过深，而误入硬膜外腔和蛛网膜下腔或关节囊破损，药液浸渍到硬膜外腔。

3.寰枢椎间关节注射

寰椎无椎体结构, 枢椎的棘突较为宽大，在X线侧位片上容易识别颈椎的序次排列。自枢椎至第6颈椎各棘突，均呈分叉状。第1与第2颈椎间为寰枢关节，同时还有枢椎齿状突与寰椎所组成之关节。寰枢关节便于摇头活动。寰枢关节主要行旋转运动，亦可行轻微的俯仰和侧屈运动。表面标志为第1颈椎(寰椎)外侧的侧块可用手指摸到，即在乳突下前方沿乳突与下颌角连线之间，可触到骨性突起即是。

寰枕关节是整个脊椎关节活动幅度最大的关节，其与枢椎一起集合活动的范围更为增大，为全脊椎关节之最。枢椎棘突甚大，但不易摸到，只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移，凹陷处触及骨突起，即为枢椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。

第一颈椎无椎体，因承托头颅，又名寰椎。分前弓、后弓和两个侧块。前弓短，前方有小隆起称前结节(Tuberculum anterius)，后面有圆形的齿突关节面，又称齿凹(Fovea dentis)，与枢椎齿突相关节；后弓长，后面正中有后结节(Tuberculum posterius)，后弓与侧块连接处的上面有深沟，名椎动脉沟(Sulcus arteriae vertebralis)，沟内有椎动脉和枕下神经通过，此沟有时为一弓形骨片覆盖成孔或短管；侧块为寰椎两侧的肥厚部分，上面有肾形的上关节面，与枕骨髁形成寰枕关节，下面有圆形的下关节面，与枢椎上关节面相关节，侧块内面有一粗糙的结节，为齿突横韧带附着处。横突短小，根部有横突孔，末端不分叉。

第二颈椎椎体上面有齿突(Dens)，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎。一般齿突分尖和根二部，长约l.5cm。枢椎齿突与椎体间，在少年时有软骨板，随年龄增长而骨化，至青壮年时呈软骨岛形式存在，至老年则完全骨化。因此，齿突可分三部，其游离端膨大为头，头下方较细部为颈，位于枢椎体和两侧上关节突之间的部分为基部。一般所称根部骨折实为颈部骨折。齿突头部两侧发育约有个体差异。故在x线平片测寰齿间隙时，应注意。第二颈椎棘突特别发达，可作为检查颈椎序数的标志。

寰枢关节注射的操作规程在文献中介绍较少,是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉及误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险，在穿刺过程中,应十分注意。为避免造成上述危险，应尽可能在X线透视下施行穿刺。

虽然寰枢椎间关节阻滞的方法有后方穿刺法和侧方穿刺法两种，由于椎动脉在此处向侧面开口的原因，后方穿刺法比侧方穿刺法更安全。在此仅就后方穿刺法作一介绍。

病人取俯卧位，腹部垫枕头。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节选定穿刺点。将X线的透视管球正对颈椎后正中线，与透视平台垂直。 X线从后部射入，就能很好地透视看到寰枢椎间关节的关节腔。皮肤、皮下经局麻后，用25G 4cm穿刺针向关节腔穿刺。如果下颌骨或牙齿使X线从后部射入受阻碍，可调节头部位置。从枕后侧稍向颈前方进针过程中，应十分细心，关节侧方有椎动脉，关节前方即可到达硬膜外腔和蛛网膜下腔。在关节腔的中央有第二颈神经节，穿刺针要稍向外侧。穿刺针到达关节后面，先细心透视观看针尖位置，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内。小范围内移动穿刺针可避免反复地试穿刺。 刺入关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。用造影剂0.5ml行关节腔造影，证实穿刺针在关节腔内后注入阻滞药液1ml，为0.25%～0.5％利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。

寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节源性头痛。

4.寰枕关节注射

寰枕关节为寰椎上关节窝与枕骨蝶构成的一对关节，即第l、2颈椎(即寰椎与枢椎)与颅骨组成的关节为寰枕关节。关节囊松弛，关节囊的后部和外侧部肥厚，内侧部很薄。关节的前方有寰枕前膜(Membrana atlanto-occipitalis anterior)，后方有寰枕后膜(Membrana atlanto-occipitalis posterior)，外侧有寰枕外侧韧带限制头部的运动。寰枕后膜的外侧与寰椎后弓的椎动脉沟之间，围成一管，椎动脉与枕下神经从其中通过。寰枕关节便于点头活动。

寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少, 同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险，在穿刺过程中,应十分注意。为避免刺破动脉或刺入部位过深误入硬膜外腔和蛛网膜下腔，寰枕椎间关节阻滞的操作比寰枢椎间关节阻滞的操作更困难。原则上说应在X线透视下施行。寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法。

病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合X线透视下看到的关节选定穿刺点。

(1)侧入穿刺法

取患侧在上的侧卧体位，垫上与肩高度相同的枕头，使颈椎后方正中线与X线透视台平行，调整透视角度，透视下可清楚看到第二、三颈椎。从侧方透视下寰枕椎间关节更开放，同时，与下颌骨对准，能较好地看到关节面。皮肤、皮下局麻后，以25G 4cm长的穿刺针从压痛点刺入，对准枢椎影像的中央。针尖朝枕部刺到寰枕椎间关节的前1/3与后2/3交界处，可避免刺破椎动脉和颈内动脉的危险。参考关节面的前面和上面，可确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位X线透视下确定针尖位置，然后，注入造影剂0.5ml确认关节腔后，注人局麻药液lml，内含0.25%～0.5％利多卡因和小量糖皮质激素共1ml。

(2)后方穿刺法

将胸部、前额部垫上枕头，取俯卧位，在X线透视下，张开口腔，能看到寰枕椎间关节，调整头的位置和X线透视角度，穿刺点取枕骨下部与关节面(斜内侧方)的稍下方位。皮肤、皮下局麻后，将穿刺针对着关节面刺入，可透视确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位透视下确定针尖位置。然后，注人造影剂0.5ml确认关节腔后，注人阻滞药液1ml，内含0.25%～0.5％利多卡因和小量糖皮质激素共1ml。这一后方穿刺法两侧可同时进行。

寰枕关节注射主要用于治疗寰枕关节源性头痛。

5. 颈部硬膜外腔注射

经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。

二、颈神经毁损治疗及手术治疗

经各种非手术治疗亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑外科手术治疗。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在X光透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗。

1. 颈神经后内侧支射频热凝术

是一种神经破活性阻滞疗法。

由于在横突的结节间沟第2颈神经后支的上交通支与第1颈神经后支连接，其下交通支进入第2、3颈椎关节突关节与第3颈神经后支相连接。第1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛)。因此，在关节突关节外侧和横突的结节间沟处穿刺。

在X线透视下将穿刺针分别刺到关节突关节外侧下1/2附近和第二颈椎横突的结节间沟，确认位置后，取出穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。为提高疗效，Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90°，连续加热时间为60秒。这种治疗方法操作简单，创伤较小，但远期效果差，治愈率约40％，又需专门设备。有人提出它有加速退化或发生骨赘之嫌，因此，目前这种治疗方法仍开展得不多。

只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。

2.颈神经后内侧支乙醇阻滞术

也是一种神经破活性治疗，穿刺方法与射频热凝术一样，只是在穿刺成功后，先给与1％利多卡因行实验性阻滞，观察无异常反应，注射无水乙醇1－2ml。

适应症同射频热凝术，方法较其简便，疗效方面的差异尚缺乏对比研究。

3. 直视下脊神经后内侧支切断术

脊神经后内侧支切断术的适应证：

(1)诊断明确，神经试验性阻滞阳性;

(2)反复注射治疗效果不持久或无效，疼痛顽固发作，严重影响患者的工作和生活;

(3)尚无关节突骨赘形成、影像学异常改变等表现者，除外颈椎间盘突出症或椎管肿瘤。

脊神经后内侧支切断术的操作方法：

手术在局麻下进行，从后入路暴露病变的相应节段的小关节，先认清一侧上关节突乳状突与其横突根部副突，两乳突间覆有纤维结缔组织，形成管状，切开此管，即可找到脊神经后内侧支和小关节支，予以切断并抽出。可同时一并剥除关节囊，术后卧床4~7d。手术须同时切除相应小关节上、下两脊神经后内侧支。由于一个小关节不仅受上、下两脊神经后内侧支支配，且还可受其他脊神经交通支支配，在直视下切除也较困难，因此疗效没有想象中好。神经切除后，由于神经再生而形成神经瘤者，可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术。因此目前该术式己较少采用。

4.颈后路小关节减压术

对于已有明确小关节增生，骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状者，经注射治疗效果不持久的严重颈源性头痛患者可行颈后路小关节减压术。手术的目的是解除因小关节增生，骨赘形成而产生的颈神经根卡压。由于小关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结构，因此手术危险性较大，技术要求较高。术者须具丰富临床知识和较高的手术技巧方可进行，须严格掌握适应证。国内报告很少。

手术在局麻下进行，从颈后入路，暴露两侧小关节后，用直径3mm左右的钻头由浅入深在后方小关节钻孔。接近根管时，患者自觉有痛感，用薄神经剥离器加以分离松解。尚可继续用钻头或刮匙等扩大减压范围。对关节切除过多有引起失稳可能者，可在同侧或对侧椎板间或棘突间植骨，以维持椎节稳定。

最近研究表明大多数外伤后颈源性头痛病例，在伤后1年内疼痛消失。这一结果让人对外伤后颈源性头痛的手术治疗提出疑问。许多种不同的手术方法，在颈部不同的部位，都宣称对颈源性头痛的治疗具有高效性。然而，因为缺少颈源性头痛累及颈部特殊部位的有力证据，而且因为众多研究，都不是在标准建立前所选择同一系列患者身上所进行的，因此很难说哪一个病人能从外科手术中受益，何种解剖结构能作为手术指征。只有当患者经过严格挑选，医生精心确定手术方式时，手术的结果才会很合适。 在Bovim的研究中，采用了统一的诊断标准，实施颈2阻滞后，有70％的患者在3个月后复发，90％在16个月后复发。

虽然看起来颈部结构在某些头痛的病理生理中扮演着重要的角色，或是因果关系，或是共同起作用，但关于颈部和头痛之间关系的描述还不够充分，而且，外伤和颈源性头痛之间的关系需要进一步说明，应用外科手术治疗颈源性头痛的方法还有待证实 。

可能是颈椎的问题

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