深静脉置管

一、深静脉置管

1、静脉炎 是最常见的并发症。置管早期出现的静脉炎通畅与穿刺过程中管壁受到机械刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎；后期出现的静脉炎与化学刺激或病人的特殊体质有关，为化学性静脉炎。治疗方面可行暖湿敷或33％硫酸镁湿敷，必要时可给予激素治疗。若处理后24-48小时不缓解或加重，应立即拔管。预防方面，应建立最大的生理屏障，严格无菌操作，减少机械性刺激，选择合适导管，还应加强置管后的护理。

2、静脉血栓形成 静脉血栓形成可发生在浅静脉或（和）深静脉，多与导管尖端位置不正确，输入高渗液，或血管壁受损及血液处于高凝状态有关。治疗方面应拔除导管，在另一位置重新置管，输入肝素，热敷受影响的区域。在预防上应注意纠正导管的位置，同时低剂量华法林治疗，熟练掌握创伤较小的穿刺与置管的技术。

3、感染 导管相关感染的类型有三种：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染。感染的治疗主要是采取局部措施，理疗，热敷，加强局部护理，换药等，必要时口服抗生素，根据情况看是否需要拔管。预防方面：1重视无菌环境，严格无菌操作；2选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法；3采用合适的敷料覆盖导管部位，随时保持敷料的清洁、干燥及密封；4注意观察置管处皮肤的情况，如出现疼痛，发红、肿胀，应立即给予处理。

4、导管阻塞 可分为血栓性和非血栓性阻塞，前者由于血液反流，在管腔内形成血凝块或血栓所致，后者的愿意较多，如导管扭曲、打折 、药物结晶沉积，输入高浓度液体及异物颗粒阻塞等。导管阻塞时应检查外部因素及病人体位，发现阻塞解决之即可。预防在于：正确合理利用导管；尽量应用输液泵输注；正确冲管封管等。

5、导管异位 主要与血管变异、患者体位改变等有关。处理：如导管异位距离短，可自行复位，若距离较长，可退出少许后再复位。

6、导管拔除困难 相关因素：导管置入时间过长和静脉壁粘粘附；情绪变化，如害怕紧张导致的血管痉挛；静脉炎、血栓形成、感染等。处理时不要强行拔管，可热敷置管处，还可向导管内注射温热盐水。

二、肺栓塞是什么病？

肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。

症状详细描述

肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80％以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。

常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40％患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。

三、肺栓塞能否引起昏厥

临床症状及体征常常是非特异性的且变化颇大与其他心血管疾病难以区别症状轻重虽然与栓子大小栓塞范围有关但不定成正比往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系

（）急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难心肌梗死样胸骨后疼痛晕厥紫绀右心衰竭休克大汗淋漓肢厥冷及抽搐甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡

（）中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血当病人原有的心肺疾病代偿功能很差时可以产生晕厥及高血压

（）肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征

（）肺梗死：常有发热轻度黄疸

    约％～％患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡若能及时诊断和给予抗凝治疗病死率可望降至％故早期诊断分重要应仔细搜集病史血清LDH升高动脉血PO下降PA～aO增宽心电图有T波和ST段改变（类似心肌梗塞图形）P波和QRS波形改变（类似急性肺心病图形）X线显示斑片状浸润肺不张膈肌抬高胸腔积液尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hamptom驼峰）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏（Westermark征）等对肺栓塞的诊断都具有重要价值核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法特异性虽低但有典型的多发性节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加结合临床诊断即可成立肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例表现为血管腔充盈缺损动脉截断或“剪枝征”造影不能显示≤mm直径小血管因此多发性小栓塞常易漏诊磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损（图～）

 图 肺栓塞的影像学特征

左下肺栓塞的X线征象

左下肺浸润影（后前位片）

 图 肺栓塞的影像学特征

左下肺栓塞的X线征象

近胸膜面基底增宽（左侧位片）

  图 肺栓塞的影像学特征

左下肺栓塞的核素

扫描通气扫描无明显异常

图 肺栓塞的影像学特征

左下肺栓塞的核素扫描

左下肺灌注扫描放射性稀疏

（者不相匹配提示肺栓塞）

图 肺栓塞的影像学特征

左下肺栓塞的MRI影像

MRI电影箭头指处示肺动脉充盈缺损

图 肺栓塞的影像学特征

左下肺栓塞的MRI影像

MRI横断面象示左下大片实质影中信号减低区域提示梗塞

肺栓塞易与肺炎胸膜炎气胸慢阻肺肺肿瘤冠心病急性心肌梗塞充血性心力衰竭胆囊炎胰腺炎等多种疾病相混淆需仔细鉴别

肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡常见的症状为呼吸困难和胸痛发生率均达％以上胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致突然发生者常提示肺梗塞膈胸膜受累可向肩或腹部放射如有胸骨后疼痛颇似心肌梗塞慢性肺梗塞可有咯血其它症状为焦虑可能为疼痛或低氧血症所致晕厥常是肺梗塞的征兆

常见的体征为呼吸增快紫绀肺部湿罗音或哮鸣音肺血管杂音胸膜摩擦音或胸腔积液体征循环系统体征有心动过速P亢进及休克或急慢性肺心病相应表现约％患者有低至中等度发热少数患者早期有高热