前言
结核性毁损肺是指由于结核分枝杆菌反复感染导致的肺叶破坏性、广泛性改变，如单发或多发干酪性空洞或结核纤维空洞、局限性支气管扩张、纵隔移位、胸膜粘连增厚以及肺功能丧失等[1]。多数患者因患肺结核临床诊断不及时，或者确诊后未给予合理治疗，久治未愈且反复发作所致肺组织不可逆性损伤[2]。结核性毁损肺内科抗结核治疗效果较差，病灶清除术等手术治疗效果不理想，增加了临床治疗的难度[3]。
1、材料与方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料选取1985年6月-2010年10月我院收治的138例结核性毁损肺患者，其中男77例，女61例，年龄12-64岁，平均年龄36.5±4.2岁。结核病病程2-19年，平均7.9±3.8年。左毁损肺76例，右毁损肺62例。所有患者均有反复不同程度的胸痛、咯血、发热、咳脓痰及消瘦等症状。伴有严重肝肾功能不全、急性炎症、血液系统疾患等手术禁忌症患者不在纳入范围中。
1.1.2术前检查
术前常规检查：术前经胸部x线及CT检查，痰涂片或培养(阳性者进行耐药检查)，血常规、凝血功能、血沉检查;心、肺、肝、肾功能检查等。
1.1.3术前症状
咳嗽102例、咳痰69例、痰中带血32例、咯血29例、胸闷31例、发热24例。痰结核菌阳性22例(15.94)如表1所示。初治患者64例，复治患者74例。全组抗结核治疗平均26.2±1.9个月。治疗方案：强化期利福平0.45g每日一次口服、异烟肼0.3g每日一次口服、乙胺丁醇0.75g每日一次口服、吡嗪酰胺0.5g每日3次口服。巩固期利福平0.45g每日一次口服、异烟肼0.3g每日一次口服、乙胺丁醇0.75g每日一次口服。疗程一般12个月以上。
1.2手术方法
所有患者均行双腔气管内插管，全身麻醉下进行手术。经第4或第5肋间切口进胸，钝、锐交替分离肺与周围组织的粘连，粘连较重患者，行胸膜外分离，并有效止血，再分别处理患者肺组织的动脉、静脉，近心端结扎血管，缝扎后再结扎。将支气管支气管残端游离，缝线结扎加缝扎或一次性支气管封闭器闭合。用心包片或者纵膈胸膜将支气管残端包埋。检查手术创伤面，止血、缝扎。必要时于下肺静脉与膈肌之间对胸导管双重结扎，最后放置胸腔闭式引流后关胸[2]。本组右全肺切除术62例，左全肺切除术76例，手术时间1.9-7.5h。
1.3疗效观察与随访
所有患者术后最少随访12个月，收集病历资料回顾性分析，总结分析手术后有效率、并发症相关因素。
1.4统计分析
所有数据均应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用`x±s表示。
2、结果
138例患者均成功实施全肺切除手术，其中行右全肺切除术62例，左全肺切除术76例。本组手术平均出血量1136ml，平均手术时间4.2h，平均住院天数38d。患者术后均使用3种以上抗结核药物治疗，治疗时间均1年以上。
2.1耐药患者手术基本情况
共有12例耐药患者，其耐药情况如表2所示，平均手术失血是770ml，术后随访1年内，10例患者痊愈，2例术后3个月死亡，死亡原因：1例出血性休克，1例呼吸衰竭。
2.2全肺切除后主要并发症
全组患者进行全肺切除手术术后总并发症23例(16.67)(见表3)，其中呼吸衰竭2例，经过3-30天治疗后，已痊愈。胸腔内活动性出血3例，2例及时手术止血后已痊愈，1例死亡。脓胸7例，全部经胸腔闭式引流术治愈。支气管胸膜瘘4例，医用胶粘堵法治愈。对侧肺结核扩散2例，经抗结核治愈。心率失常3例，经药物治疗。其它感染2例，经充分胸腔引流、抗结核及抗炎治疗后治愈。
2.3手术死亡率
如表4所示，本组临床手术患者12个月内总的死亡率3.62，术后12个月内共死亡5例，术后3个月内死亡2例，4-12个月内死亡3例，2例为胸腔内出血死亡，3例呼吸衰竭死亡。其中左侧切除死亡3例，右侧切除死亡2例。
2.4手术并发症与死亡相关因素分析
全组手术并发症与死亡相关变量多因素分析没有统计学差异(P0.05)。
3、讨论
结核性毁损肺是由于长期慢性结核感染所导致的病肺纤维化直至实变，为不可逆转性病变，内科使用药物治疗，药物不易达到有效浓度，易导致治疗中反复出现感染或咯血等症状，导致结核杆菌播散，累及对侧肺组织或正常肺组织，致使肺功能减退[5]。由于结核性毁损肺药物不能达到有效的治疗效果，因此手术治疗尤为重要。全肺切除术治疗毁损肺是创伤较大的手术，且并发症较高，文献报道死亡率达7.5，并发症达33[6]。Massard等[7]报道，25例全肺切除手术，死亡率4，支气管胸膜瘘12，脓胸32。因此，我们应该从根本上制定合理的手术方案，来降低手术的风险和减少术后并发症的发生。
全肺切除术治疗毁损肺适应症：多重耐药性结核病，一侧肺功能良好，另一侧经正规抗结核治疗无效。
并伴以下症状：
1、有反复多次大咳血的病人;
2、伴有脓胸或支气管胸膜瘘的患者;
3、支气管内膜结核而导致广泛性支气管狭窄。手术方面，选用双腔内插管加全身麻醉，预防术中健侧肺误吸，全组实验中无健侧肺误吸现象出现。研究发现，胸骨正中切口可减少术后并发症[8]，但是同时增加了术后风险[9]，因此，选择标准后外侧切口可以满足术野显露充分，这与多数文献报导相符合。
全肺切除术治疗结核性毁损肺可以取得满意的临床治愈率和痰菌转阴率，并发症发生率和死亡率较低，客观上达到了改善患者生活质量和挽救患者生命的目的，因此具有很高的临床应用价值。
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