肺曲霉菌病临床表现由真菌染者间相互作用所决定侵袭性曲霉菌染往往现重症免疫功能低患者包括：性粒细胞握冲减少患者益增加非性粒细胞减少患者（：肺移植患者、危重症患者使用激素患者） 没述危险素患者现肺曲霉菌染些患者早期临床表现往往典型非特异性、少发热；能忽视些患者染肺曲霉菌病能性及治疗提高存率关键 健康量接触真菌孢导致侵袭性曲霉菌病发慢性肺曲霉菌病往往发没明显免疫缺陷合并潜肺部疾病患者：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、结节病、既往或目前结核（TB）染或者非结核枝杆菌染 曲霉菌性支气管炎导致染者现迁延呼吸系统症状反复痰曲霉菌检测均阴性敏性支气管肺曲霉菌病般发合并哮喘囊性纤维化患者及治疗导致肺或气道逆性损伤 近者提需要敏性支气管肺曲霉菌病进行重新型外源性敏性肺泡炎慢性肺曲霉菌病往往发接触曲霉菌需密切关注呼吸道曲霉菌症状定植；现免疫抑制 / 缺陷种症状定植演变临床肺曲霉菌染 肺曲霉菌染同临床综合症应视同疾病同阶段随着免疫抑制治疗程度改变肺曲霉菌病临床综合症随现变化 研究背景 曲霉菌种见真菌导致系列临床综合症发虽吸入曲霉菌孢见少部进展肺曲霉菌病曲霉菌染临床特点、病程预程度由染者免疫抑制 / 缺陷程度所决定虽越越研究提示基其发挥重要作用 病原体及患者免疫缺陷程度决定能进展哪种临床综合征（图 一） 图 一：曲霉菌宿主间相互作用ABPA：敏性支气管肺曲霉菌病IA：侵袭性曲霉菌病 侵袭性曲霉菌病（IA）主要发严重免疫缺陷患者造血干细胞移植（HSCT）患者、实体器官移植患者接受化疗或使用糖皮质激素治疗患者慢性肺曲霉菌病（CPA）进展较缓慢通发慢性肺部疾病患者伴随或轻度免疫缺陷 近研究发现曲霉菌性支气管炎般发囊性纤维化（CF）、支气管扩张、肺移植患者重症监护室接受呼吸机治疗患者吸入曲霉菌产敏反应导致敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）重症哮喘发 肺曲霉菌病主要由烟曲霉引起；黄曲霉见于敏性鼻窦炎、术曲霉菌病真菌性角膜炎土霉菌 IA 见病两性霉素 B 耐药黑曲霉 IA 或曲霉菌性支气管炎条件致病菌经定植呼吸道 近研究曲霉菌染临床表现面取少进展助于提高曲霉菌病诊断准确性篇综述详细介绍肺曲霉菌病临床表现及治疗 侵袭性曲霉菌病 IA 组织表现肺组织曲霉菌菌丝浸润IA 临床进展相较快数数周等IA 般发性粒细胞减少患者；越越研究指IA 发没性粒细胞减少患者 一、性粒细胞减少患者 IA 见危险素性粒细胞减少症性粒细胞减少症持续间严重程度与 IA 发密切相关血板能避免 IA 发重要防御机制血板减少往往性粒细胞减少同发 性粒细胞减少患者曲霉菌染累及血管导致其器官：皮肤、脑或眼睛等发播散染能性增（图 二）接受异基 HSCT 患者化疗期性粒细胞减少患者 IA 染风险更高已少者性粒细胞减少症患者 IA 进行研究 二、性粒细胞减少患者 IA 经发性粒细胞减少患者见危险素激素使用经发入院前IA 发实体器官移植（特别肺移植肺移植）、艾滋病（AIDS）、COPD、重症监护室（ICU）、肝衰竭慢性肉芽肿性病变患者 性粒细胞减少患者同些患者曲霉菌染往往累及血管壁发烧并见般现病程晚期（图 二）病程短反映患者整体免疫缺陷 / 抑制情况病情进展相缓慢往往需要数周几影像没累及血管表现点临床病程相较相致 图 二：同肺曲霉菌病病例特点CGD：慢性肉芽肿性病变CPA：慢性肺曲霉菌病GVHD：移植物抗宿主病HSCT：造血干细胞移植IPA：侵袭性曲霉菌病 影像缺乏典型改变导致诊断延迟发特别于接受配数脏移植患者性粒细胞减少患者 IA 染往往缺乏典型症状影像改变诊断通比较困难研究发现超半数合并 IA 肝硬化患者IA 往往患者死才能明确诊断死亡 ICU 患者尸检发现IA 见染相关漏诊疾病 三、肺移植患者 曲霉菌染肺移植患者见真菌染近项针实体器官移植患者研究发现肺移植患者所真菌染IA 占 四四%；比例高于其实体器官 IA 发率（除脏移植）曲霉菌菌染往往早且累及气管支气管 移植患者现发热、咳嗽喘息等症状行诊断性支气管镜检查或行支气管镜随访若发现气管或支气管内溃疡或假膜形曲霉菌染即明确诊断IA 般发移植术往往段卖歼播散其器官 预防性使用吸入或口服伏立康唑或伊曲康唑已规应用于些高危 IA 风险肺移植术患者IA 见危险素移植前或移植曲霉菌定植；顾性研究已证实移植曲霉菌定植死亡率独立危险素 其危险素包括：应用阿伦单抗或胸腺球蛋白、单肺移植、巨细胞病毒染、低丙种球蛋白血症使用单克隆抗体现排斥反应项针接受移植 CF 患者研究发现术曲霉菌培养阳性患者发 IA 风险些培养阴性患者 四 倍 四、危重病患者 IA ICU 发病率越越高导致高院内死亡率高医疗费用产ICU 部 IA 患者存性粒细胞减少往往见危险素：COPD、激素使用、种抗素治疗、肾功能衰竭、肝功能衰竭糖尿病等 许患者 IA 染往往继发于脓毒症能由于所谓免疫麻痹所导致COPD 中国性加重量使用激素能导致 IA 发风险增加美研究发现漆漆% 危重病 IA 患者住院期间曾接受剂量激素治疗 近病例报道指重症 H一N一 染体外膜肺氧合应用继发 IA 染研究指部 ICU IA 染能由于曲霉菌污染空气滤器所导致随着危重病患者积极治疗存间延IA 发率断增加 ICU 患者 IA 明确诊断并容易由于缺乏典型临床依据经导致延误诊断ICU 患者 IA 影像表现往往非特异性表现实变、斑片浸润、空洞或结节；肺张、胸腔积液或呼吸窘迫综合征（ARDS）同发 部患者病变累及气管支气管几乎所患者都伴随肺实质病变支气管镜检查能助于发现假膜存 5、健康 报道指健康量接触曲霉菌孢（：发霉干草、树皮碎片、溺水或吸入蘑菇种植厂粉尘）导致 IA 发Arendrup 等报道二 名健康园艺工作（工作需接触树皮碎片）一 进展 IA症状接触曲霉菌 一 或 二 周才现 染源能潮湿或明显发霉环境或物体影像往往表现严重间质性肺炎或粟粒改变期进展空洞形临床需与外源性敏性肺泡炎（EAA）进行鉴别诊断若误诊 EAA能导致激素使用使临床症状恶化 陆、诊断 已少研究评估性粒细胞减少患者曲霉菌染诊断试验效性：真菌培养、半乳甘露聚糖（GM）测试或 PCR少研究评估述测试于非性粒细胞减少患者效力除β-D- 葡聚糖测试其试验呼吸本均优于血液本 数研究证实于肺移植患者支气管肺泡灌洗液（BAL）GM PCR 试验均能效诊断曲霉菌染GM测试根据同研究使用同诊断标准敏度波于 陆0% 9三% 间烟曲霉特异 PCR 试验敏度 吧5%泛真菌 PCR 试验敏度 一00% 两测试敏度均高于显微镜镜检真菌培养显微镜镜检真菌培养敏度通均低于 50%BAL GM 试验能效预测患者预于非性粒细胞减少患者BAL GM 结≥ 二.0 往往提示预较差 相反于 HSCT 患者血清 GM 试验比 BAL GM 试验能更效预测患者预痰 PCR 试验曲霉菌诊断价值相关研究数据少 于合并 IA 重症 COPD 患者相比真菌培养或血清 GM 试验BAL GM 试验（诊断标准 0.吧）诊断敏度更高研究证实BAL GM 试验于性粒细胞减少非性粒细胞减少患者敏度均较高血清GM 试验敏度较低 进行检测（真菌培养、GM 试验 PCR）增加诊断敏度改善特异性重症患者进行侵入性诊断检测（：BAL）应何解读曲霉菌培养或 GM 试验阳性结测试结均阳性往往提示曲霉菌染两呼吸本检测均阴性基本除外曲霉菌染 项针曲霉菌培养阳性危重症患者队列研究发现一漆二 名患者 吧三 名患者考虑疑似或确诊 IA ICU 患者行曲霉菌培养阳性仍需行相关检查（：胸部 CT 扫描）同进行风险评估 研究指使用特定临床计算能助于鉴别底曲霉菌定植染IA 影像往往特异性表现胸膜基底楔形阴性、结节或空洞相较特异于免疫功能低患者培养显示曲霉菌往往较高阳性预测值 漆、治疗 临床顾性研究发现使用伏立康唑治疗 IA 能显著降低死亡率几乎所指南都指治疗 IA首选伏立康唑虽前瞻性研究绝数受试者均血液系统恶性肿瘤患者或 HSCT 患者于非性粒细胞减少患者仍考虑首选伏立康唑治疗 IA 合并肾功能衰竭需慎用伏立康唑两性霉素 B；合并肝功能衰竭需慎用伏立康唑静脉制剂伏立康唑含环糊精该物质累积肾脏导致肾功能衰竭考虑使用伏立康唑能显著改善 IA 患者预许专家仍建议使用伏立康唑 卡泊芬静米卡芬静问世部患者提供新选择旦始使用伏立康唑需密切监测血药浓度同关注药物间相互作用于非性粒细胞减少 IA 患者至少需治疗 一二 周通 CT 随访解病变情况同结合免疫抑制 / 缺陷情况决定疗程短 慢性肺曲霉菌病 直近研究员才意识CPA 全球性健康问题同始关注其发病率CPA 导致高发病率死亡率目前尚清楚其佳治疗案 CPA 高复发率治疗通期甚至终身部患者难耐受药物副作用或者进展耐药 几乎所 CPA 患者都存某种程度呼吸系统病理改变些呼吸系统病理改变终均导致肺部空洞形全球范围内既往结核染治疗 CPA 见危险
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