泌尿外科常见30种疾病病历书写(泌尿外科常见30种疾病病历书写图片)

泌尿外科有哪些常见的疾病?

命令外科常见的疾病是比较多的,常见的疾病包括泌尿系的感染,尿道炎,膀胱炎,肾盂肾炎,泌尿系的结石,输尿管结石,膀胱结石,尿道结石等,泌尿系的肿瘤包括膀胱肿瘤,肾脏肿瘤。另外还有先天性的输尿管狭窄,先天性的尿道下裂等疾病。

泌尿外科常见的疾病有哪些?

泌尿系统常见疾病包括泌尿系统肿瘤,如肾癌、输尿管癌、膀胱癌等。泌尿系结石,如肾结石、输尿管结石、膀胱结石、泌尿系结石。泌尿系统炎症,如肾盂肾炎、输卵管炎、膀胱炎、尿道炎。泌尿系结核,如肾结核、附睾结核等。也有前列腺疾病,如前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等。各种先天性疾病,如包茎、肾囊肿、肾盂输尿管连接部狭窄等,以及泌尿系统损伤,如肾挫伤、膀胱损伤、膀胱破裂、尿道挫伤、尿道破裂等。

泌尿外科疾病常见的临床症状是什么?

尿频,尿痛,尿血,发烧,腰疼,腹痛等问题。适当的查一下膀胱,查一下肾功能,查一下尿常规血常规。合理得用消炎药的方法,调整一下,注意排除一下支原体,衣原体等感染。尿道炎注意适当的多喝水,不要吃辛辣生冷的食物。

住院病历书写?

答:住院病历书写应该写清楚病人的姓名,性别,年令,病人的症状,病程记录,病人的以往病史以及病人收住院的理由和医生的意见和建议,住院时间,以及住院期间医生的诊断,住院护理情况和所做的检查检测结果和以及治疗情况,医生,护理员签字等。

病历书写评语?

医生的字简直是艺术字。想要读懂真的太困难了。

病历书写原则?

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写的时限要求:住院病历24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录,并加以注明。

怎么写病历!书写病历的格式?

门诊病历

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名

”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况。

泌尿外科疾病的症状?

泌尿外科疾病的症状常见的是尿频,尿痛,尿血,发烧,腰疼,腹痛等问题。适当的查一下膀胱,查一下肾功能,查一下尿常规血常规。合理得用消炎药的方法,调整一下,注意排除一下支原体,衣原体等感染。尿道炎注意适当的多喝水,不要吃辛辣生冷的食物。

护理病历书写规范?

护理病历书写要遵循实事求是,客观描述病情情况,治疗和护理经过,不能有主管描述。不能有涂改,造假,应准确及时反应病情经过。

护理病历楣栏要填写完整,包括病人姓名,年龄,性别,住院号,疾病诊断。护理记录内容应该叙述疾病原因,发病经过,治疗情况,护理诊断,对应的护理经过。

病历书写详细教程?

一、精辟和正确地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

二、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。

即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时间就是生命。

术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。

请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊单等。

四、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行,要重视第一诊断和重要并发症的书写。

各种症状不能写成第一诊断,如肾绞痛、急性尿潴留,第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。

死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

五、医嘱

医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。

这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

六、关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录,病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化,抢救要及时,抢救时间要准确到几点几分。

抢救措施要得力,记录要体现科室的力量和人员参与,使病人及家属满意。

七、其他

(1)入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

(2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并有科主任审查和签字。

(3)出院医嘱要具体,不能笼统写,如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言,应该有药物的名称、数量、用法、时间,出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。

(6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。

(7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。

总之,医务人员一定要按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全和医疗质量。

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