中医治疗乙肝

关幼波辨证治疗乙肝经验

(一)三辨

1．首辨湿热轻重

湿热证见纳呆，恶心，呕吐，厌油腻，发热心烦，尿黄尿少。若湿重于热，兼见头身困重、腹胀、便溏、舌苔白腻、脉弦滑，治当以利湿为主，兼以清热，可用茵陈五苓散加减；若热重于湿，兼见口渴、烦躁、舌苔黄腻、脉弦数，治当以清热为主，兼以利湿，可用茵陈蒿汤加减；若湿热并重，当以清热利湿，兼以解毒泻火，方用茵陈栀子银花汤加减。

2．二辨在气在血

急性病毒性肝炎“有黄湿热较重，无黄湿热较轻”，有黄是湿热入于血分，淤阻血脉，蕴毒生痰，淤阻血络，熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上清利宜重，偏于治血；无黄是湿热入于气分，胆汁尚能循常道而泄利，故不出现黄疸，在治疗上清利宜轻，偏于治气。实际上气与血互相关联，难以截然分开，无黄只是偏于气分，并非完全不入血，故仍稍佐治血。在临床上常可见到开始为无黄，由于治疗不及时，正气虚衰，正不抗邪或复感外邪，湿热久蕴而入血，淤阻血分，仍可出现黄疸，相反如果治疗及时，正气渐复，正胜邪却，湿热由血透气病情减轻，疾病自愈。

3．三辨三焦部位

湿热侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黄或黄腻，并以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为主要表现，其治疗以芳香化浊为主，药选藿香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看大小便，如黄短少、大便燥结，随证选用茵陈蒿汤化裁；若湿热下注膀胱证见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大肠，见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根芩连汤化裁；若湿热弥漫三焦，则为病情危重之象。

(二)三要

1．治黄要治血，血行黄易却

黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，百脉即周身血脉，肝为藏血之脏，与胆互为表里。所谓“淤热发黄”、“淤血发黄”都说明黄疸是血分受病，主要是湿热淤阻血脉，所以治疗也从治血人手，即在清热祛湿的基础上加用活血药，活血又可分为凉血活血、养血活血和温通血脉。凉血活血旨在清血中淤热，凉血而不滞邪，使之血脉通达，湿热得除，热邪得清，淤结得散，常用的药物有生地黄、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。养血活血的药物必须是养血而不助热，活血而祛淤滞，常用的药物有丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金等，用以治疗热邪灼伤阴血，血热血虚兼见者。温通血脉主要是使用温阳通脉的药物，化散淤滞，疏通百脉，祛除寒湿，常用药有附子、桂枝等。运用活血药有四大优点，即加快黄疸的消退，有利于肝脾大的软缩，有助于肝功能的恢复，缓解肝脾区的疼痛。

2．治黄要解毒，毒解黄易除

当湿热久羁蕴而成毒，或兼感疫毒之时，毒助热势，热助毒威，必须加用解毒之品，尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。若不加用解毒药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，临床上根据辨证，运用化湿解毒(薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等)、凉血解毒(金银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿)、通下解毒(大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮)、利湿解毒(金钱草、车前子、车前草、木通、瞿麦)等，同时配以芳香化湿的药物如藿香、杏仁、橘红以开上中二焦之源，使下焦易于通利。酸敛解毒则主要用于黄疸后期，正气耗伤，病邪弥散不羁，必须在清热祛湿或温化湿滞的基础上佐用一些酸敛解毒药物，常用五倍子、乌梅、五味子等。

3．治黄要化痰，痰化黄易散

湿热可以生痰，痰阻血络，湿热淤阻，黄疸胶固难化。使用化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热，痰滞得通，可使黄疸易于消退。化痰法多与行气、活血、化淤诸法配合应用。常用药物有杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。此外，山楂消食化痰，草决明清肝热化痰，半夏燥湿化痰，焦白术健脾化痰，麦冬、川贝清热养阴化痰，海浮石清热化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之顽痰，均为临证常用的药物。治黄疸使用治痰之法，实为治本之策。

(三)三原则

急性肝炎发病急，病程短，治疗的重点在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，首先要正确处理祛邪与扶正的关系，并注意以下三原则：

1．邪实正不虚阶段当以祛邪

《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”可知平素体健正气旺盛的人，一般不会感邪患病，即使因一时之虚，湿热之邪内侵而发病者，由于正气能拒邪于卫分或气分，而形成正盛邪实证型，在治疗上应以祛邪为主。若兼有表证时要在解表的基础上佐以退黄之法，使在表之邪迅速透达，以免湿热缠绵入里，酿成大患。因人体正气未衰，故运用解表、利尿、通下、清热、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正。急性肝炎初期，体质尚强，正气可支，兼外邪而见表证者，重在清热解表，佐以化湿，使之在表之邪迅速透达，以免缠绵久羁。

2．邪实正虚阶段当攻补兼施

一般来讲，正虚的原因有两种，一是素体虚弱，一是因病致虚。正虚是导致外邪深入机体的内在因素。如果内侵之邪过盛，就形成正虚邪实的证型，此时往往病情较重，治疗起来也较困难。在这种情况下，如果单纯补虚则可碍邪，反之若单纯祛邪则必将更损其正。故在邪实明显时治疗以祛邪为主，佐以扶正；在正虚严重时，治疗以固本为主，辅以祛邪。重要的是，本阶段一定要牢记“祛邪不忘扶正，扶正勿忘祛邪的原则”。

3．正虚邪衰则当以扶正为主

正气虚弱，除上述两种原因外，还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻下以及破气、破血之剂，病邪虽减，正气大伤，此乃因治疗不当而致虚。在正虚为主的情况下，或体内尚有少量余邪，或复感少量外邪，形成虚多邪少证型，主要以扶正固本为治法，令其气血充足，阴阳调和，脏腑功能旺盛，即使体内有少量余邪也必将会由于正气的恢复而消除。这就是中医学“扶正以祛邪”的原则。但在具体运用上，也不排除根据临床见证，在不损伤正气的情况下，辅佐一些祛邪之品，这样可达到正复邪尽的目的。

(四)两重视

1．重视治愈后的巩固

急性病毒性肝炎虽然病势较急，预后一般较好，但在恢复阶段必须注意调理，巩固治疗，以防复发。湿热之邪侵入人体后，最易损伤肝脾肾三脏，造成肝郁脾虚、肝肾不足和肝胆湿热未清等证型，如果治疗不彻底，则易复发，向慢性转化。因此，在临床上即使肝功能已恢复正常，自觉症状完全消失，也不宜过早停药，而要继续治疗一个阶段加以巩固，防止复发。

2．重视辨证辨病关系

对急性病毒性肝炎的诊断，除了临床症状外，还应结合化验和病理检查，以确定其病因和病性。所以治疗此证在中医辨证的同时，还要考虑辨病的问题，同时结合化验和物理检查，如胆红素、肝功能、超声波的检查等，仔细分析，方不致谬。