如何治疗小儿多动症

小儿多动症

简介

儿童多动症多动综合征（hyperkinetic syndrome of childhood）是一种常见的儿童行为异常问题，又称脑功能轻微失调或轻微脑功能障碍综合征（minimal brain dysfunction,MBD）或注意缺陷障碍（attention deficiency disorder,A.D.D.）。这类患儿的智能正常或基本正常但学习、行为及情绪方面有缺陷，表现为注意力不易集中注意短暂，活动过多，情绪易冲动以致影响学习成绩在家庭及学校均难与人相处，日常生活中使家长和老师感到困难。有人把这种失调比喻为一个交响乐失去协调性及和谐性因外资料报告患病率约为5～10％。国内也认为学龄儿童发病者相当多，约占全体小学生1～10％男孩远较女孩多。早产儿童患此病较多。

病因

小儿多动症是由什么原因引起的？ 至目前仍未明白可能与下列因素有关：
(1)患儿的母亲常在孕期或围产期有较多并发症常有大量吸烟或酗酒史。
(2)遗传因素如：患儿的血缘兄弟、父亲等有较多多动或注意不集中表现;双生子中单卵双生子的患病率高达51%～64%;亲属中酒精中毒、反社会人格及癔症者也较多
(3)神经递质酶的研究结果虽然常互相矛盾，但不失为对本症病因的一种研究途径。
(4)严重的铅中毒可产生致命的中毒性脑病痴呆等神经系统损害，但轻微铅中毒是否可产生多动症，至今尚无结论
(5)社会家庭、心理因素的影响，如不良的社会环境或家庭条件(破裂家庭经济贫困、住房拥挤，父母性格不良酗酒、吸毒、有精神病等)均可成为发病的诱因，并影响病程的发展与预后。
(6)其他因素：营养问题维生素缺乏、食物过敏、食品的调味剂或添加人工色素等可能使儿童容易产生多动症
儿童多动症可能有不同的原因一般认为产前，产时或产后的轻度脑损害是重要因素，主要与脑外伤中毒等有关。有人认为城市环境污染、临床上不显症状的轻度铅中毒亦可为病因之一近年的调查研究，在患儿血统父母，寄养父母以及儿科其他病儿的比较发现血统父母以及儿科其他病儿的比较，发现血统父母中的某些精神疾病如酒精中毒，病态性格等的发生率比对照组高多动症儿童的父母童年期朋多动历史者较多，多动症儿童的同胞兄弟姐妹患病率高于对照组3倍，情感性精神病也多见此外，多动症儿童父亲反社会的人格特征或酒依赖，母亲有癔病者均较多合并品行障碍的多动儿童的成人亲属的人格障碍，酒瘾及癔病比例更高。有关养子的研究也发现多动症儿童的亲生父母的反社会人格，酒依赖及癔病明显高于养生父母或对照组儿童的父母，父母的童年期有多动和品行障碍的历史及有精神病障碍者也比较多单卵双生子的多动症儿童发病率高于双卵双生子，同胞兄弟儿童发病率也约为半同胞兄弟的5倍多，提示某些患儿的轻微脑功能失调可能与遗传因素有一定作用影响儿童的心理发育。不少患儿未能找到病因。
近年积累的资料提示本病有神经生理基础异常认为多动和注意力不集中可能与脑内儿茶酚胺系统(去甲肾上腺素等，其前身为多巴胺)功能不足有关。动物实验中用药物使大鼠脑内多巴胺的存储减少或耗竭时动物出现活动过度症。给动物服用苯丙胺以提高脑内多巴农垦在突触部位的含量，提高多巴胺神经元的活性可使动物安静。临床上苯丙胺及丙米嗪(均有加强脑内突触部位多巴胺含量的作用)对治疗患儿活动过度有效。在丙磺舒试验中测定患儿脑脊液中多巴胺代谢产物的含量，亦发现较对照组低。
最近用PET研究发现多巴胺受体的密度与儿童发育有关多巴胺受体密度的特异性变化是直到少年期才成熟。多动儿童易被影响的区域认为是前叶的多巴通路。神经心理研究提示多动儿童的叶功能未经成熟人们认为前叶皮层与儿童的冲动和攻击行为有关。测定发现多动儿童的局部脑血流，主要是发现半叶和尾状核两个部位受累有些研究已证明用药使基底节和中脑的血流增加，而便运动区的血流减少。这些发现可以解释为什么服利他林后可使多动儿童的注意力能协调精细动作和粗大运动其它研究多集中在丘脑，网状激活系统和前中脑束。多动儿童和正常对照比较神经内分泌也有些区别，研究发现多动独的生长激素对苯丙胺或利他林的反应是不同的，这进一步明了多动和正常儿童有生物学的不同
不论是皮肤电位还是诱发电位的研究均发现多动症儿童一般对刺激表现为觉醒水平的不足，以前的研究也发现觉醒水平不足与反社会行为和品行障碍有关，因为觉醒不足奖惩行为在一般心理水平不能起作用，多动症儿童难以吸取以前教训，其行为问题也难以矫正

症状体征

小儿多动症有哪些表现及如何诊断？
一详尽采集多动症的病史，家族中有无类似疾病或其他神经精神病史，患儿的母孕期情况及幼儿期生长发育的疾病史
二临床特点：
（1）活动过度：大多始于幼儿早期进小学后表现显著。上课时小动作不停，撕书把书本涂得不成样子，凡能碰的东西部要碰，喜挑逗常与同学斗殴。
（2）注意力不集中：学习时不专心上课时专心听课的时间短，对来自各方的刺激都起反应。
（3）情绪不稳冲动任性，会无故叫喊，无耐心做事急匆匆。
（4）学习困难：患儿智力正常但由于多动带来学习上的困难，部分儿童存在认识活动障碍和综合分析障碍。病程通常为7岁前起病，病程持续6个月以上。
三鉴别诊断：
需与广泛性发育障碍精神发育迟滞，儿童期精神障碍、器质性精神障碍神经精神系统疾病和药物副反应等相鉴别。
因到目前为止尚无明确的病理变化作为诊断依据，所以目前仍主要是以患儿的家长和老师提供的病史，临床表现特征体格检查（包括神经系统检查）精神检查为主要依据：
1症状标准：与同龄的大多数儿童相比下列症状更常见，需具备下列行为中的八条。
(1)常常手或脚动个不停或在坐位上不停扭动（年长儿或少年仅限於主观感到坐位不安）。
(2)要其静坐时难以安静坐
(3)容易受外界刺激而分散注意力
(4)在游戏或集体活动中不能耐心地排队等待轮换上场
(5)常常别人问话未完即抢着回答
(6)难于按别人的指示去做事（不是由于违抗行为或未能理解所致）如不做完家务事。
(7)在作业或游戏中难以保持注意力集中
(8)常常一件事未做完又换另一件事
(9)难以安静地玩
(10)经常话多
(11)常打断或干扰扰乱别人的活动如干扰其他儿童的游戏。
(12)别人和他/她说话时常常听非听
(13)常常丢失在学校或家中学习和活动要用的物品（如玩具，铅笔，书和作业本）
(14)常常参与对身体有危险的活动而不考虑可能导致的后果（不是为了寻求刺激）
2病程标准：通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。
3排除标准：不是由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍器质性精神障碍。神经精神系统疾病和药物付反应等引起。
4严重程度分类：
(1)轻度：症状符合或稍微超过诊断标准所需症状仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。
(2)中等：症状和损害在轻度和重度之间
(3)重度：超过诊断标准所需症状很多有明显广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害。
多数患儿自婴幼儿时期即易兴奋多哭闹、睡眠差、喂食较困难不容易养成大小便定时习惯、随年龄的增长，除活动增多外有动作不协调，注意力不集中或集中时间很短，知为无目的情绪易冲动而缺乏控制能力，上课不守纪律和学习困难。患儿智能正常但因精神集中，听觉辨别能力差和语言表达能力差，学习能力较一般低临床症状以学龄儿童较为突出：上课时话多、小动作多、激动好与人争吵；行为目的不明确，如拿人东西，有时不避危险；在集体活动中不合群；在家长面前倔强不听话、冒失、无礼貌有些患儿采取回避困难的态度，变得被动、退缩年龄增长后，不少儿童出现学习困难，虽然多动症儿童的智力水平大都正常或接近正常然而由于以上症状，仍给学习带来一定困难。部分多动症儿童存在知觉活动障碍如在临摹图画时，他们往往分不青主体与背景的关系，不能分析图形的组合也不能将图形中各部分综合成一整体。有些多幼儿童将“6”读成“9”，或把“d”读成“b”甚至分不清左或右。前者的改变，属于综合分析障碍后者属于空间定位障碍。他们还有诵读、拼音书写或语言表达等方面的困难，多动症儿童未经认真思考就回答，认识欠完整也是造成学习困难的原因之一。此外多动患儿常显示一些固定的神经系统软症状，如翻掌对指试验等呈阳性。
一般来讲多动儿童的临床症状波动有时与儿童所处场合不同，从事的活动不同有关。多动儿童在做作业从事重复性或需巨大努力的活动及做不新奇的事情时，其注意力的维持最困难。有吸收力新的情况五或不熟悉的环境中多动症的症状可减轻。在连续而直接的强化程度下比局部的和延迟的强化程序，注意力的维持情况明显好些在指导与经常重复的情况下，儿童多动症完成任务，其注意力的维持问题不大在没有特别严格的规范和严格的纪律要求遵守的地方，多动儿童与正常儿童区别不大。其症状随情景而波动的现象说明了多动儿童表现的症状严重程度受环境的影响并与其有高度的相互作用。

检查化验

小儿多动症应该做哪些检查？ 本症患儿体格检查大多数正常神经系统检查可见精细动作不协调、快速轮替动作笨拙、共济运动不协调病理联带运动等软体征。部分患儿脑电图及脑诱发电位异常，但均无特异性诊断意义

鉴别诊断

小儿多动症容易与哪些疾病混淆？ 鉴别标准有六项主要情况出现类似多动症的症状
①精神发育迟滞
②孤独障碍
③抑郁症
④慢性社会环境问题引起
⑤抽动秽语综合征或多种抽动综合征
⑥其它行为障碍

并发症

小儿多动症可以并发哪些疾病？ 如果不进行治疗多动症儿童的预后大多不好，在学习方面，造成学习成绩下降有些难以完成义务教育。在个性方面，常以说谎吹牛、怪动作、违拗对抗等来平衡自己的心态。成人以后，他们文化程度不高缺乏技能，对学习工作不认真，任性冲动，人际关系不好，加上有些坏习惯很难适应社会，也不受社会欢迎，不能成为一个有用的人人格被扭曲，容易走上歧途。
多动症儿童长大后近一半儿童的多动现象会消失，但半数以上多动症儿童的一些症状，如注意力不集中冲动任性可持续长久。青年时可表现为学业荒废，社会适应不良情感幼稚，互相斗殴；成年时出现焦虑，自尊性差人格障碍，人际关系紧张，缺乏成就社会经济状况不良。故必须进行治疗，绝对不能掉以轻心

治疗用药

小儿多动症应该如何治疗？ 本症处理主要有以下方法：
1认知行为治疗：
对控制多动行为冲动控制和侵略行为有效。
2．药物治疗：
中枢神经兴奋药--利它林右旋苯丙胺、、匹莫林等可选择使用另一类有效的药物--三环抗抑郁剂（丙米嗪、氯丙咪嗪和阿米替林），可以小剂开始逐渐增量达有效剂量后改为维持治疗。
1药物治疗 治疗此病的药物可分为中枢神经兴奋剂、抗忧郁剂、抗精神病药及抗癫痫剂等但一般以中枢神经兴奋剂哌醋甲酯或右旋苯丙胺为常用药品。今分别介绍如下。①哌醋甲酯（Methylphenidate）：即利地林（Ritalin）目前是常用药物。其每次剂量为5～10mg，每日2次于早、午服用。傍晚不用避免引起失眠。多数患儿每日剂量为20mg以内。由于精神振奋剂可影响身体发育故主张患儿在学习期间服用，周末及假日停服。6岁以下一般不用此药有不易产生耐药怀的特点。②右旋苯丙胺（Dextroamphetamine,Dexedrine）：也是常用药物，剂量为每次2.5～5mg每日2次，早、午服用多数患儿每日用量在10mg以内。应注意观察脉搏及血压的变化。副作用为失眠头晕、食欲不振和体重减轻。也庆在星期日及假日停服以减少其抑制生长的副作用。3岁以下一般不用。长期应用此药对生长发育的影响较哌醋甲酯明显但它的作用较易估计，认为是其优点，而且它还有些抗癫痫作用认为是其优点，而且它还有些抗癫痫作用，对同时有惊厥的患者更为适合③另一种精神振奋剂苯异妥英（Pemoline,Cylert）：对多动症认为有明显效果，其药物作用时间长，早晨上学之前服1次即可副作用少，较右旋苯丙胺和哌醋甲酯更少引起厌食和失眠。6岁以下儿童最好不用开始剂量为10mg，如疗效不满意可增加20～40mg。此药显效较慢假若亦应停止观察。曾有肝脏迟发性过敏反应的报告，故用药期间应定期检查肝功能④咖啡因：对儿童的多动症也有效，每次服用100～150mg，每日2次但疗效不如哌醋与右旋苯丙胺。⑤丙米嗪（Imipramine,Tofranil）：属于抗抑郁性药物，对本症也有较好疗效剂量从10mg，常用剂量为每日25～50mg，视儿童年龄体重而定。此药赶走的白细胞减少常为暂时性，停药后可恢复正常在开始服药4周后，应检查白细胞计数1次，以后每半月验血1次此外，还可致食欲减退、尿潴留或过敏反应12岁以下小儿不宜应用。⑥抗精神药物：如氯丙嗪、甲硫达嗪（Thioridazine）适用于有破坏性行为的患儿。⑦抗癫痫药：如苯妥英钠、扑痫酮适用于伴发惊厥的患者。忌用巴比妥类的镇静剂，因有时反可使症状加重
疗程依病情轻重而定轻者服药6月～1年，重者要治疗3～5年，过早停药易重视症状
2精神治疗 药物治疗是对症的。动作过多往往经药物治疗而得到控制。同时不可忽视家庭和学校方面的适当教育和管理。对患儿的态度要以耐心、关怀和爱护的态度加以处理对患儿的不良行为及违法举动要正面地给以纪律教育，多予启发和鼓励遇到行为治疗有成绩时给予奖励，不应在精神上施加压力更不能现骂或体罚对有不良习惯和学习困难的患儿，应多给具体指导，执行有规律的生活制度培养良好习惯，帮助他们克服学习的困难，不断增强信心文献资料指出药物有效，但药物与教育、行为上的指导相结合更为有效

预防保健

小儿多动症应该如何预防？ 随着多种治疗方法的应用儿童多动的预后是较乐观的。但如不治疗，多动症儿童到成人时大约有三分之一的人符合DSM-Ⅲ-R轴Ⅰ上的诊断。主要有四大类。①多动症的残留症状②反社会的人格障碍，③酒精依赖，④癔病焦虑症和一些类精神分裂症。很多有人格障碍的成人有儿童多动症史，有难以控制的冲动行为障碍忍受应激的阈值低，情绪不稳和长期的不满的情绪。追踪未经治疗或很少治疗的多动症儿童给我们提供了多动症儿童的一个自然病程。有人报告未经治疗的多动症儿童，随年龄增大无目的的性的过度活动水平降低但有20%的人在青春期有犯罪行为、物质滥用、学业低下冲动和注意力不集中仍然存在。