随着社会的不断发展和进步,人类各种疾病和灾难的发生也越来越多,急救医学涵盖的内容越来越广,急救医学界也承载着越来越重的任务和责任。
急救医学包括院前急救、院内急救两大部分,目前院前急救主要以120急救系统为主,而院内急救则以各个医院急诊科为主,有的地区急救120与当地医院急诊科结合起来成为一体。
无论院前还是院内急救,均涉及急救软件和硬件问题。所谓的软件即是人员素养和规章制度。从目前我国的急救发展历史来看,建立真正的二级学科时间短,缺乏有效的健全的急诊从业医务人员培养制度和准入制度,因此人员不整,技术参差不齐,规范程度不够,影响了急救医学的发展。另外,绝大部分医学院校缺乏对急诊专业培训和培养,只有极少数的院校建立了急诊学系和急诊医学教研室,医学毕业生也缺乏规范的培养轮转制度。笔者结合国外急诊医学情况,对我国急救医学的发展和规范化建设进行探讨。
硬件设备
急诊科现状 急诊科往往规模不够,布局不合理,急救室通路不畅通,无独立的通路,通往抢救室的通道也不畅通,弯道较多,不利于快速进入;诊室设置或布置不到位,诊室不够大,无必备的检查器具,无活动检查床,发生突发情况时,不利于将病人转运入抢救室;不具备手术室和骨科石膏室(或太简陋),不能满足创伤急救所用;急救车装备不合理,没有氧气、呼吸机、监护仪和除颤设备等,担架不能折叠和升降,无特殊的铲式担架。
急救车应配备的设备 急救车要配备有简易急救箱,包括简易辅助呼吸器、常规氧气设备、口腔保护设备、气管插管设备、静脉开放设备、创伤保护设备(包括颈托等)、心电监护和除颤仪等;
急救科应配备的设备 作为急救科,设备应健全,包括呼吸机、血滤机、超声检查仪、心电监护仪、除颤仪、洗胃机等;另外平车和轮椅严重不足,造成病人在检查过程中病情不必要的加重,甚至猝死在急诊科内。急诊各亚科诊室的设置要合理,各种诊疗所需的仪器配备要全面等,如检查扣诊捶、手电筒、血压计、眼底镜、喉镜和吸引器等,均应在每个诊室内配备。
急诊科需要不止一辆抢救车,每辆抢救车均要有一套抢救药品、监护除颤仪、手术包和气管插管等设备,并列有药品和辅助物品的明细表,每天由主班护士清点并签名,并记录清点时间。
更重要的是急诊检查设备和仪器的配备(包括X光和超声仪器、胃镜和气管镜等,其中X光机应置于抢救床上方,可移动式)应全面到位,而且方便快捷,24小时一路绿灯。
此外,急诊应设立隔离区,遇有特殊病例,相应的措施才能够落实,不能临时抱佛脚。
急诊、急救医疗人员培训
急诊科专业人员缺乏,过去情况是医学生毕业后直接分配到急诊科,没有相应的专科培训,或者由内科转行到急诊科。目前虽有了一部分的培训,但培训不规范,规范项目达不到,轮转时间不够,必要的培训没有或不足,尤其心血管和呼吸内科培训、外科监护室、麻醉科、神经内、外科,传染科、放射科等,至少需要3年,才能达到全科程度。
当今国际上的全科素养非常符合急救特性,包括院前和院内急救,及时、准确、全面,不会贻误时机,不会耽误病情,避免因等待或呼叫不及时而导致的医疗纠纷。美国和新加坡的急诊医生均要轮转至少3年,轮转科室包括外科、骨科、儿科、眼科、泌尿科、耳鼻喉科、神经科、皮科、妇产科和麻醉科等,并要通过危重病、复苏、中毒学和创伤学等培训考核。
应建立急救医生准入制度,凡涉及急救系统的医务人员,必须完成培训项目,参加考试,获得复苏通过证书。没有各项培训证书,不可能成为急诊科医生。复苏培训应包括初级心肺复苏、高级心肺复苏、初级创伤复苏和高级创伤复苏技术等,从而培养出真正的急诊科医师。要完成或达到上述目的,必须建立各级培训中心,将我们的培训国产化、制度化、规范化。不仅要培养医务人员,还要培养社会的相关人员,这是一项长期制度化任务。
目前我国仍然沿袭办培训班制度(如临时、不定期地举办中美复苏培训等),这根本达不到普及和规范的目的,更无法达到定期更新的目标。
急诊科规章制度
目前,人们的法律意识增强,自我保护意识也增强,这就要求医生规范其行为,尤其是诊疗行为的规范,严格按照诊疗操作标准去做,过与不及,都会带来问题。对于不同级别的医生和护士,需要对其操作范围进行设定。目前,我们缺乏的就是无人制定各项诊疗操作规范,完全凭经验和感觉进行,这种情况必然为发生医疗纠纷和事故埋下隐患。
作为学术机构,学会应负责制定各种急诊医学的诊疗常规,包括各种急危重症的诊断、处理等具体步骤,如胸痛诊疗规程、腹痛诊疗规程、消化道出血诊疗规程、创伤诊疗规程和中毒处置规范等等,还应制作可详细记录的表格。只要医生医嘱建议对病人进行胸痛观察,护士则自然会按规程去进行心电图、心肌酶等检查。在检查结果出来后,由护士呼叫医生看结果。这样可形成良性循环,减少差错出现。再例如头颅创伤观察规程,护士分诊时病人生命体征稳定,头颅无明显挫伤,格拉斯哥评分正常。但如果不按头外伤进行留院观察,则很容易忽略随后发生的意识改变,可能导致颅内出血的漏诊,继而延误治疗,引起病人昏迷,甚至死亡。
院前急救
院前现场急救的目的就是抢时间即所谓的黄金时间。除了组织、指挥、通讯等因素外,现场的急救人员利用现代高新技术对病人进行全面、正确的诊断和处理非常重要,否则谈不到救治的黄金时间。现场急救应强调先救命,后治伤,后辨病,以快、准、及时、高效为原则。
已有专家就院前急救各项标准化问题和急诊医学教育等提出建议,但似乎没有更多的后续行动。院前急救有很多方面需要完善和规范,包括急救车上统一的接诊病历的建立与完善,应详细记录接诊时伤员或病人的情况,生命体征的评分情况及合理的初步处理。目前,还没有对接诊时病人主诉和体检结果及病情进行文字记录,也没有规范化的表格式病历。
另外,对于外伤病员,没有进行恰当的处置和保护,尤其是出血病人,包扎措施及必要的开放静脉补液治疗不够,这些势必会增加运送中的危险,并导致医院内救治机会的丧失。
急救中心与医院的急诊科之间缺乏有效的提前告知和联络,遇有危重伤病员急需抢救或大批伤员情况下,急诊科往往处于被动、仓促的救治境地。
同时,伤员及其家属或现场的目击人员也缺乏自救和互救行动。因此,对全社会进行急救知识的普及也是我们当前必须重视的一项工作。
分诊制度及护士培训
分诊制度必须改革。分诊往往被大家忽略,但在急诊急救方面,分诊是很重要的一部分。在中国历来是要求由护士分诊,由护士进行诊断、鉴别诊断,尤其是内科病与外科病、神经科与内科及普通外科与其他外科病的鉴别诊断。
为分诊而去鉴别,实在是让护士勉为其难。护士在分诊时,通过看、问、摸、查等来判断病情,而不是通过客观生命体征指标的检查结果。对于分诊,应制定分诊病种表,病种不同,所应去的诊区不同。根据病人生命体征指标和就诊主诉内容将病人分成几类,这样就能抓住轻重缓急,有针对性地处理病人。
如果急诊统一管理后,就可以解放护士,让护士去关注更为重要的生命体征,全身心投入到护理和辅助医生的工作当中。急诊科护士既要学习护理学、药物学等原理,也同样要经过初级心肺复苏、高级心肺复苏、初级创伤复苏和高级创伤复苏的培训。遇到创伤病人,护士能首先给予初步包扎处置。而且急诊科护士要经常参加科内轮转,保证护士能接触到各类病例。
急诊病人的转归
急诊就诊病人最终转归,根据情况有住院、观察和离院回家。国外急诊病人平均留观5~6小时,很少超过12小时,24小时内全部分流,后方病房决不会推诿或挑选病人,每位病人均有住院得到治疗的权利。而我国的实际情况是,病人大量滞留在急诊科,观察时间最长可达几个月,很多内科非急症病人留在急诊,使急诊不能发挥急救作用,急诊医务人员也不可能专心投入到急救医学的临床与基础研究当中,这些都不利于急救医学的发展。
急诊科应是一个大分诊台,将各种病人分类,对病人给予相应处置后转往各个专科病房,如生命体征不稳定,则给予稳定生命体征的处置,完善病历,然后根据情况护送到重症监护病房。
对于那些初步处置后可以回家的病人,急诊医生要给社区诊所一封信,或写一封门诊专科复诊预约信,内附病人在急诊的检查和医嘱。急诊科可以直接电话为急诊病人预约专科门诊时间。
每个科室应制定相应的住院标准和制度,供急诊科医生参阅,使急诊科医生能照章办事,每个科不必都派人到急诊看病人后再决定住院事宜,除非特殊病例,应呼叫专科医师到场指导处理外(包括神经外科、骨科等)。对心血管急症病例,心血管科应安排住院总医师24小时值班,随呼随到来决定病人是否应接受经皮冠脉介入治疗或溶栓治疗。
一所医院,其工作必然包括门诊、急诊、病房、后勤、科研与教学五大部分,急诊是医院重要部分之一,不应将其与其他亚科室相提并论。
我国应制定培养具有全科素养的急诊人才计划,统一管理,包括其他科室医生在急诊的轮转,规范医疗行为,制定各种指南;设立不同的救治队伍,适应医学和社会的发展,包括中毒组、创伤组、复苏组和危重症组等,各组人员互有交叉,又各有侧重。这样才能保证急诊医学向纵深发展,快速前进。
现代社会的高速发展必然会伴随着灾害、地震、中毒、化学物质伤害、火灾等非常规事件,急救医学在处理常规疾病的同时,在应对上述非常规事件方面应担当起自己应负的责任。大力发展急救医学,制定并规范急救程序和指南,是当务之急。
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