血尿分三种.下面是无语星空BLOG的记录.我不认识这个人.不过写得挺专业的.
2006/11/17] 血尿的诊断和鉴别诊断
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血尿是临床上很常见的也是原因较复杂的一种病理现象，它是一个临床症状, 就好像发烧一样，是某一种疾病引起的临床表现，而不是一个独立的疾病。因此，正确分析血尿的原因，找到引起血尿的疾病在临床上显得非常重要。
一、血尿的诊断
1、什么是血尿
血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即为血尿。
定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增多。即尿常规检查时，如在显微镜下1个高倍视野中红细胞超过3个，或12小时尿爱迪氏计数红细胞超过50万个，就叫血尿。
异常增多:正常情况下尿中不含有红细胞，但在剧烈运动、劳累过度后，或少饮多汗而尿量每24小时低于800毫升时，可以有少量红细胞，这时尿镜检每3～5个高倍视野可有0～2个，或离心后每高倍视野在0～3个范围内，都属于正常现象。若尿液中含有的红细胞多于正常，才为血尿。
化验单中（+）的解释：一个高倍视野内每10个计为（+）,20个计为（++），30个计为（+++），40个计为（++++）。（++++）以下的血尿，一般为镜下血尿，4个+以上，为肉眼血尿。
2、镜下血尿与肉眼血尿
血尿分为镜下血尿和肉眼血尿：若是仅仅在显微镜下查出红细胞，而眼睛看不出来有血的尿，叫做镜下血尿；如果眼睛能看出尿呈红色或血色，甚至尿中有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。
镜下血尿时每1000毫升尿中约含血液0．5毫升—1．0毫升，在显微镜下一个高倍视野内红细胞数一般在40个以下（4个+以下）。如果1000毫升尿液中混有l—2毫升血液，肉眼即可看出尿液呈红色，即表现为肉眼血尿。肉眼血尿的颜色深浅受血量多少和尿酸碱度的影响，血尿呈酸性时常为棕色或褐色；血尿呈中性或碱性时则为红色。
从严重程度上讲肉眼血尿要比镜下血尿严重，应当及时检查，尽可能查清血尿原因，进行治疗，但镜下血尿亦不可忽视，错过治疗时机。
3、真假血尿
尿的颜色发红并不一定就是血尿。怀疑有血尿，一定要将尿液进行化验检查，看有无红细胞，才能最后确定真假血尿。
真血尿：上面提到的镜下血尿和肉眼血尿。
假血尿：假血尿是指尿色发红，看似血尿，但不是真正意义的血尿。它包括以下三种情况：
（1）尿液被染色：某些药物、食物、染料、试剂等可以引起红色尿液，如使用酚红、利福平、氨基比林等药物，此时尿液镜检无红细胞，联苯胺试验（尿潜血试验）阴性，患者诉有用药史。
（2）污染血尿（伪血尿）：尿内也混有血液，但红细胞来自尿路以外，多见于阴道、子宫、痔、直肠等部位出血混入尿液中所致。
（3）血红蛋白尿：多由严重挤压伤、烧伤、输异型血发生溶血而造成。它的产生是由于溶血性疾病，使血浆中游离血红蛋白含量增加，越过了肾阈值，而从肾小球滤过，进入尿中所致。常见于疟疾、蚕豆病、不合血型的输血、溶血性贫血、阵发性血红蛋白尿及腹腔出血等。
临床上，血尿与血红蛋白尿的鉴别主要依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量红细胞，而血红蛋白尿中无红细胞或只有极少量的红细胞，隐血试验（联苯胺试验）阳性，这是两者根本的不同之处。另外肉眼观察：肉眼血尿呈洗肉水色乃至鲜红色，静置后容器底部出现一层红色沉淀；血红蛋白尿的颜色可呈红色、棕色，甚至呈黑色，由于尿内无红血球或仅有少量红血球，故尿液清澈无沉淀，不混浊。
二、血尿的病因
人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官发生出血，都可以引起血尿。因此血尿的原因多而复杂，大致由下列几类原因引起。
1、 功能性血尿（生理性血尿）
血尿一般都是有病的，即病理性血尿，但少数为生理性血尿，如运动性血尿。
运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动后可出现一过性血尿，主要原因可能是剧烈运动造成肾脏被挤压，肾血管被牵拉或扭曲以致损伤。停止剧烈运动，血尿可逐渐消失。
2、 全身性疾患
①血液病及出血性疾病：如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。过敏性紫癜： 这种病常见于儿童与青少年，皮肤有出血点，胃肠道出血，关节痛。在皮肤有出血点2-4周后出现血尿，常表现为肉眼或镜下血尿。约l／3过敏性患儿发生紫癜性肾炎，且年龄越小，发生越多。
②感染性疾病：如钩端螺旋体病、流脑、流行性出血热、猩红热、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。
③结缔组织及变态反应性疾病：如红斑狼疮性肾炎、结节性多发动脉炎性肾病、皮肌炎性肾病、风湿性肾炎等。
④心血管疾病：高血压动脉硬化并有高血压性肾病时、心力衰竭肾瘀血等。
⑤内分泌及代谢障碍性疾病：高钙尿症、痛风肾、糖尿病性肾病等。
3、 药物性原因：
药物性原因引起的血尿特点是：一般为暂时性，多在病人服药后12～24小时内发生，尿常规可有尿蛋白“±”～“＋”，红细胞“＋＋＋”～“＋＋＋＋”此外，其他有关肾功能方面的检查、腹部B超和静脉肾盂造影检查一般不能发现任何问题。血尿多于停药或停止接触后自愈，肉眼观察血尿一般在停药后1～2天消失，用显微镜观察血尿一般持续2～3天消失。
①抗生素类：氨基甙类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)；磺胺类药物(如复方新诺明等)；头孢类药物(如先锋Ⅳ号等)；四环素均可引起肾毒性损害，出现血尿，头孢类药物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。
②服用抗凝剂，或注射甘露醇等可引起血尿。
③其他药物如保泰松、阿斯匹林、双氯灭痛、感冒通、速尿、利福平、环磷酰胺、乌洛托品、松节油、汞剂、砷等等。
④某些食物引起血尿：大量食入山樱桃可引起血尿。
药物引起血尿的原因是：人体对这些药物高度敏感，肾脏血管强烈收缩和通透性增加，因而发生血尿，多与服用上述药物的剂量无关，而与服药人的个人特异体质有关。
要确诊血尿是否由服用药物所致，首先要排除其他可引起血尿的疾病，如确系药物过敏，则以后不得再次使用同类药物。
4、尿路邻近组织器官病变
①急性阑尾炎如炎症波及泌尿系统时可引起血尿。
②女性盆腔器官发炎如输卵管炎、盆腔炎、盆腔脓肿也可引起血尿。
③直肠癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等都可侵犯泌尿系统引起血尿。
5、 肾内科疾病
其中以肾小球疾病为最常见：急性肾炎、急进性肾炎、膜增殖性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化症等。
6、 泌尿外科疾病
泌尿外科疾病几乎均可出现血尿，仅出血程度及出血时间早晚不同而已。
①泌尿系结石：其中包括肾、输尿管、膀胱或尿道结石。
②泌尿生殖系感染：如肾盂肾炎、肾结核、膀胱尿道炎、前列腺炎等。肾结核有血尿者占90%以上。
③泌尿系先天畸形：畸形可造成尿路梗阻，梗阻缓解后有少部分患者出现血尿。
④泌尿生殖系肿瘤：有肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。
⑤其他泌尿系疾病：如肾下垂、游走肾、先天性多囊肾等。近年来发现肾血管压迫引起小儿血尿并不少见。左肾静脉被其他血管压迫引起左肾静脉压迫综合症，又称胡桃夹现象。
⑥泌尿系损伤：多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。
⑦泌尿系异物引起血尿：尿道口异物或膀胱异物可造成血尿，去除异物后血尿即消失。
⑧异体肾移植后排异反应
血尿的原因95%以上是由于泌尿系本身疾病所致。发生血尿多以炎症为最常见，约占70%以上，而肿瘤约占20%左右，其他原因占10%。引起血尿最多见的病因是良性病变，如膀胱炎、尿路结石及结核等，但是老年人应特别警惕泌尿系肿瘤
三、血尿的鉴别诊断
1、出血部位的分析：
根据血尿的来源不同，临床上又可将血尿分为初血尿、终末血尿、全程血尿三种。根据三种不同的血尿情况常可初步提供出血的可能部位。①初血尿：排尿开始有血色，逐步变清，表示病变在尿道；②终末血尿：排尿开始未见血色，以后才慢慢变深，排尿终末时血色更浓更深，表示出血部位在膀胱颈附近、三角区、前列腺、或后尿道；③全程血尿：血与尿完全混合，从排尿开始至终末，血尿的外观无改变，表示出血部位在肾或输尿管，也可见于膀胱壁病变。尿中含有血丝，表示出血部位在肾或输尿管；若混有血块，说明出血多在肾或膀胱。
尿三杯试验有助于判断上述三种血尿，方法十分简单：取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿，第三杯取后段尿。若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初血尿；若第1、2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿；如三杯中均有血尿，称为全程血尿。
肾脏病变引起的血尿，多为全程性均匀，常为暗棕色，多伴有肾区钝痛或肾绞痛，如形成血块多为条状。显微镜下多见红细胞管型和其他管型，一般无明显的排尿不适症状，但如伴有膀胱病变则可有排尿不适症状。
膀胱病变引起的血尿，伴有排尿不适症状，但肿瘤出血则无明显的排尿不适症状，血尿较鲜红，多为终末血尿，血块不规则。
前列腺与尿道病变引起血尿，多伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，血尿为鲜红色，前列腺与后尿道出血时为终末血尿，前尿道出血为尿道滴血。
2、 内科性血尿与外科性血尿的鉴别：
八十年代以来应用相差显微镜观察尿红细胞形态，可以鉴别尿中红细胞是肾内科性或泌尿外科性血尿。具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞大小、色素、形态的变化及异形红细胞数量。用这种检查来鉴别肾小球性血尿与其他原因出血符合率达90％左右。
红细胞形态分析将所查红细胞结果分为三种类型：
①均一型红细胞血尿（也叫非肾小球性血尿）：正常红胞大于90％，表示红细胞来自肾小球以外，提示血尿由泌尿外科疾病导致。常见于泌尿系统结石、肿瘤、创伤等，故又叫外科性血尿。
②变形红细胞血尿（又叫肾小球性血尿）：红细胞形态异常者大于90％，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞。显示红细胞由肾小球漏出，RBC数量>800个/ml则有临床意义，提示血尿是因肾小球的病变所导致。所以又叫肾小球性血尿，如肾炎病人的血尿属变形红细胞血尿。
③混合型血尿：正常和异常红细胞均有，其中哪一类型红细胞大于50％，即是以该类红细胞为主的混合性血尿，提示这种出血不是一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血，如某些IgA肾病患者，在皮肤肌肉血管中有免疫球蛋白沉积，出血也可来自泌尿系黏膜损伤的血管。
需指出，红细胞形态分析是作为初筛血尿来源的依据，在此基础上还需要再进一步的检查，如怀疑泌尿道疾病者进行尿路造影、膀胱镜、CT、B超等检查；怀疑肾小球疾病者行肾活检等以确定血尿病因。但仍有少数病人不能明确诊断，此时需定期追踪观察。
3、 血尿的伴随症状与疾病的关系：
⑴无症状，无痛性血尿，儿童多为肾炎，成人、老年人常为泌尿系肿瘤的症状；
⑵伴有腰腹部剧烈绞痛，多为肾或输尿管结石所致，出血量一般较小；
⑶伴腰背顿痛的出血，少量血尿时以结石多见，大量血尿时应考虑肾或肾盂肿瘤。
⑷伴有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，若为女性，多为膀胱炎，且症状常可反复发作；中青年男性，则肾结核可能性大；老年男性则应考虑前列腺增生；
⑸血尿伴进行性加重的膀胱刺激症状应考虑尿路结核；
⑹伴有排尿不畅的血尿，老年男性多为前列腺肥大；中年人则可能为膀胱肿瘤或其它膀胱颈部病变；
⑺血尿伴排尿中断，排尿困难，排尿剧痛，多见于膀胱或尿道结石。
⑻血尿伴发烧，多为上尿路或前列腺的感染；
⑼活动过多或运动后出现血尿，则多为运动性血尿或尿路结石，女性患者可能为肾下垂所致；
⑽排精后出现血尿，多为精囊炎、前列腺炎或膀胱颈后尿道疾病所致；
⑾在大便或性交后发生血尿，多为后尿道炎；
⑿外伤后出现血尿，泌尿系损伤诊断即可成立。
⒀浮肿、高血压、出血倾向等症状，说明血尿的病因多为肾小球肾炎或其它肾脏内科疾患；
4、 辅助检查的应用
凡是血尿，都应进一步检查，包括B超、腹部X光照片、肾盂造影、膀胱镜检、CT和核磁共振等。可以了解双侧肾脏大小、形态、有无结石，肿瘤占位病变，肾盂积水；输尿管有无受压、扩张，管周有无肿块，膀胱内有无结石、肿块等。必要时可以进行肾动脉造影检查，肾静脉、下腔静脉造影等。
5、常见四种疾病的鉴别
血尿的原因很多，有几十种疾病可导致血尿，但最为常见的有泌尿系统恶性肿瘤，结石，结核和肾炎。这四种常见疾病引起血尿的症状各自有其特点。结石的血尿往往是镜下血尿，一般在（+）---（+++）之间，结石往往会引起肾绞痛和尿路感染，出现这种情况的血尿怀疑为结石，应做B超和X线摄片检查；如果血尿时间很长，而且都是镜下血尿，同时伴有排尿不适，但又培养不出普通细菌，人有消瘦，乏力，低热等，应怀疑为泌尿系结核病，近几年来，世界范围内结核的发病率在回升，应当引起警惕；在化验小便时血尿同时伴有蛋白尿或有管型，伴有晨起眼睑浮肿，血压升高等，应考虑是否患有肾炎，应到肾内科检查；泌尿系统肿瘤的血尿往往是无症状性肉眼全程血尿，主要特点：一是无症状，无任何不适，二是肉眼全程血尿，三是间歇性，血尿来去都很突然。肿瘤部位的血管破裂，出现溃疡、坏死，引起血管损伤发生血尿，出现凝血后而止血，再破坏后重复出血。
四、无痛性血尿与泌尿系肿瘤
泌尿系肿瘤95%以上都是恶性的，它引起的血尿特征是间歇性、无症状性、肉眼全程血尿，这种血尿最容易被病人忽视，因为病人除血尿一项异常外，没有其他不适感觉，而且血尿不经治疗也可暂消失，呈间隙性，时有时无。每当血尿消失后，病人总以为"病"也消除了。事实上，这种间歇性、无痛性正是泌尿系统肿瘤的一种临床表现，如果血尿一旦突然加重，常常已是肿瘤的晚期。我们在临床中会遇到这样一些中老年患者，在发生间隙性血尿2-3年后才来就医，经检查已患晚期膀胱癌了。所以对待无痛性血尿一定要慎重，尤其40岁以上的中老年患者，要首先想到肿瘤的可能，如膀胱肿瘤、肾肿瘤、肾盂和输尿管肿瘤、尿道肿瘤、男性前列腺肿瘤等。资料统计在肉眼血尿患者中，随着年龄增长尿路恶性肿瘤的发生率增加，40岁以下的肉眼血尿中，1／10是恶性肿瘤；50—59岁则有1／4；60—69岁有1／3以上；70岁以上70％。因此，中年后出现无痛性血尿时，一定要保持高度警惕，从出现第一次血尿开始，就应查明原因，千万不要拖延。
膀胱癌：
泌尿系肿瘤中膀胱癌的发病率最高，膀胱癌患者大都在50岁以上，3／4是男性患者，而且绝大部分是吸烟者。肉眼血尿是膀胱癌最早和最普通的症状，据资料统计膀胱癌患者75%有无痛性血尿。申文江教授最近公布的全国肿瘤调查表明，膀胱肿瘤发病率、残废率明显增加，膀胱肿瘤已跻身于全国十大肿瘤之榜。膀胱癌病人从首次肉眼血尿到再次肉眼血尿，不少病人间隔半年到一年，而且用抗生素和止血药物治疗，可以暂时中止血尿，因此就容易延误诊断与治疗。
诊断膀胱癌并不难，中老年人出现无痛性血尿，应首选做B超检查，可以发现膀胱肿块。X线造影检查也有诊断价值。 进一步的检查则是做膀胱镜检查，这是最可靠的确诊方法。通过膀胱镜，可以直接看到肿瘤的大小和部位，还可以钳取一小块肿瘤组织做病理学检查，以确定是哪一类肿瘤，良恶性程度如何。
需要指出两点，一是肉眼血尿的严重程度与膀胱肿瘤的大小、多少、恶性程度有一定关系，但不见得成正比，不能用肉眼血尿的严重程度估计膀胱肿瘤的病期。二是早期膀胱肿瘤很少有尿路剌激症状，但如果膀胱肿瘤发生感染，或是肿瘤长在膀胱的下部，可能较早期就出现尿急、尿频、排尿疼痛、排尿困难等尿路剌激症状。对这种肉眼血尿应当检查尿中有无癌细胞，还要做B超、膀胱镜、尿路造影等项检查，避免误诊为出血性膀胱炎、前列腺增生，尿路结石等疾病。
肾脏肿瘤
肾脏肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤之一。在我国肾脏肿瘤约占全身肿瘤的0.47~0.66%，国外约占3% 。肾肿瘤多数为恶性，恶性肾肿瘤可分为原发和继发两大类；在原发性肾恶性肿瘤中一般统计肾癌占85%、肾盂癌7-8%、肾母细胞瘤5-6%、肉瘤3%。肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌，是常见的肾脏实质恶性肿瘤。
肾脏肿瘤的临床表现也是肉眼全程血尿，没有尿急、尿频等膀胱刺激症状，据资料统计，肾癌患者70%有无痛性血尿，有的可以伴有患侧腰疼，当血块排出输尿管时，可以出现患侧肾绞痛。肾脏肿瘤的这种早期症状具有很大的欺骗性，许多患者或其家属，就是因为看到患者不疼痛且又时好时坏，于是就麻痹大意，结果拖到后期无法救治而后悔。对可疑患者作B超、肾盂造影、CT和磁共振检查便可确诊。
总之，血尿的病因诊断十分复杂，需结合尿液的化验、X光拍片造影、CT及B超等检查后综合分析才能最后确诊。需要提醒的是：出现血尿，特别是在病因一时难以弄清时，患者应定期到医院检查，力求做到早确诊、早治疗。
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