一般来说，十二大表格包括：
1.儿童出勤登记表
2.儿童传染病登记表
3.儿童晨检、全日观察及患病情况登记表
4.儿童预防接种管理表
5.体弱儿专案管理
6.儿童意外事故登记表
7.缺点矫治登记表
8.体格锻炼观察表
9.儿童系统保健体检表
10.幼儿生长发育评价表
11.教玩具消毒登记表
12.膳食调查记录表
很明显，这些表格都是事实标注型的，你就按照实际情况进行详细的记录就行。一定要标注完整的时间。
儿童健康档案表
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□—□□□□□
性别
0未知的性别 1男 2女 □
9未说明的性别
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压3其他 □
助产机构名称
出生情1顺产2头吸3产钳4剖5双多胎6臀位7其他 □/□
新生儿窒息 1无 2有 （轻 中 重） □
是否有畸形 1无 2有 □
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 □
新生儿出生体重 kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合 3人工 □
体温
呼吸频率 次/分
脉率 次/分
面色 1红润 2黄染 3其他 □□
前囱 cm* cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □
眼 1未见异常 2异常 □
四肢活动度 1未见异常 2异常 □
耳 1未见异常 2异常 □
颈部包块 1无 2有 □
鼻 1未见异常 2异常 □
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □/□
口腔 1未见异常 2异常 □
肛门 1未见异常 2异常 □
心肺 1未见异常 2异常 □
外生殖器 1未见异常 2异常 □
腹部 1未见异常 2异常 □
脊柱 1未见异常 2异常 □
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □
转诊 1有 2无 □
原因：
机构及科室：
指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 □/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□—□□□□□
项目
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色 1红润 2黄染 3其他
□
□
□
□
皮肤 1未见异常 2异常
□
□
□
□
前囱 1闭合
2未闭 cm* cm
□
cm
□
cm
□
cm
□
cm
眼 1未见异常 2异常
□
□
□
□
耳1未见异常 2异常
□
□
□
□
出牙数（颗）
————
心肺1未见异常 2异常
□
□
□
□
腹部1未见异常 2异常
□
□
□
□
脐部1未见异常 2异常
□
□
□
□
四肢1未见异常 2异常
□
□
□
□
佝偻病症状
1无 2夜惊 3多汗 4烦躁
————
□/□/□
□/□/□
□/□/□
佝偻病体征
1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃
5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟 8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿
————
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
肛门/外生殖器
1未见异常 2异常
□
□
□
————
血红蛋白值（g/L）
————
————
户外活动（小时/日）
服用维生素D（IU/日）
————
发育评估 1通过 2未过
□
□
□
□
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
□
□
□
□
其他
转诊
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
指导
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2预防意外
3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名
1~2岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□—□□□□□
项目
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色 1红润 2黄染 3其他
□
□
□
□
皮肤 1未见异常 2异常
□
————
————
————
前囱 1闭合
2未闭 cm* cm
□
cm
□
cm
————
————
眼 1未见异常 2异常
□
□
□
□
耳1未见异常 2异常
□
□
□
□
出牙数（颗）
心肺1未见异常 2异常
□
□
□
□
腹部1未见异常 2异常
□
□
□
□
四肢1未见异常 2异常
□
□
□
□
步态1未见异常 2异常
————
□
□
□
佝偻病体征
1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃
5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟 8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
血红蛋白值（g/L）
户外活动（小时/日）
服用维生素D（IU/日）
□
□
□
发育评估 1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
□
□
□
□
其他
转诊
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
1有 2无□
原因：
机构及科室
指导
1喂养指导
2意外伤害
3疾病预防
1喂养指导
2意外伤害
3疾病预防
1喂养指导
2意外伤害
3疾病预防
1喂养指导
2意外伤害
3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名
3岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□—□□□□□
随访日期
年 月 日
体格发育
体重 g（上 中 下）
身长 cm（上 中 下）
体格发育评价
1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖
体格检查
面色 □
1红润 2异常
步态 □
1正常 2异常
眼 □
1正常 2异常
耳 □
1正常 2异常
心肺 □
1正常 2异常
肝脾 □
1正常 2异常
发育评估
行为 □
1通过 2未过
社交 □
1通过 2未过
幼儿期
患病情况
1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病 7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
过敏史
1无 2有 □
其他
转诊
1无 2有 □
原因：
机构及科室：
指导
1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□
随访医生签名
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